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出血性脑梗塞（Hemorrhagic infarction，HI）是指脑梗塞后梗塞灶内继发性出血。由于CT及MRI在临床上的应用，其临床诊断率明显增高。随着近年来对HI发病机制及危险因素的不断研究，临床医生已经意识到早期预防和及时诊断治疗将直接影响患者的预后。积极开展中西医结合治疗对提高HI的疗效具有重要意义。
1 HI的危险因素
HI分为栓塞性出血和血栓后出血两大类，目前认为其发生与闭塞血管的再通、侧支循环形成有关。众多研究表明:大面积栓塞性脑梗塞、脑梗塞后大面积脑水肿、糖尿病、高血压、高龄（年龄>70岁）是HI的主要危险因素 ［1］ 。关于抗凝、溶栓药物对梗塞后出血的影响尚无定论，但超早期抗凝、溶栓治疗的安全性已得到证实 ［2，3］ 。基于上述研究，对于大面积脑梗塞的患者，特别是栓塞性脑梗塞者，积极合理地降低颅内压减轻脑水肿至关重要;同时也有助于血压的管理，使其维持在原来水平的85%左右或维持在150/90mmHg左右较为理想。伴有糖尿病者要密切监测血糖，提倡微量泵入普通胰岛素治疗;使血糖控制在8～10mmol/L左右。抗凝、溶栓治疗时要严格把握时间窗，谨慎选择患者，这些措施对HI的预防有一定作用。
2 早期诊断及西医治疗现状
HI诊断依据包括:有脑梗塞，特别是心源性脑栓塞的证据;原有病情突然加重;复查CT或MRI提示有出血;但部分HI患者并无特征性临床改变，所以详细的临床观察和神经系统检查，定时复查CT或MRI对诊断HI特别重要 ［4］ 。由于HI同时存在着梗塞与出血两种不同类型的中风，给临床治疗带来一定困难。西医一般采用中性治疗原则，主要是立即停用抗凝、纤溶及抗血小板凝聚药物，脱水降颅压，控制血压，防治并发症和支持治疗。对出血量过大或有应激性溃疡者，可短期使用无血管内凝血作用的止血剂。
3 中医治疗“中风”的理论依据
祖国医学对中风早有认识，《素问·生气通天论》云:“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”《素问·调经论》云:“血之于气，并走于上，则为大厥。”可见中风的病变部位在头，主要病机是“血菀于上”，即“瘀血”的产生。因此“治血”是关键环节，应以祛瘀为重，瘀血不去，则出血不止。现代医学对缺血性中风注重溶栓、抗凝疗法，改善微循环;对出血性中风注重降低颅内压，维持血压稳定。这和中医活血化瘀、通络止血的认识颇为一致 ［5］ 。
4 中西医结合治疗HI的现状及展望
九十年代以来，国内关于中西医结合治疗脑血管疾病的研究不断开展。已经证实丹参注射液具有降低毛细血管通透性，降低血液粘滞度，改善微循环，促进脑内血肿吸收和减轻脑水肿的作用 ［6］ 。醒脑静注射液能明显改善脑水肿和脑缺氧状况，有防止脑缺血—再灌注所致脑神经细胞凋亡的作用 ［7］ 。清开灵注射液具有清解内毒素（兴奋性氨基酸）的作用，对脑梗塞后再灌注所造成的继发性损害有防治作用，还能降低毛细血管通透性，促进颅内血肿吸收 ［8］ 。P-七叶皂甙钠注射液具有抗炎、抗渗出和消肿作用;药效持续时间长，无停药“反跳”现象，配合甘露醇应用具有良好降颅压效果。这些较成熟的研究表明:中西医结合治疗HI的前景十分广阔。田育红等 ［7］ 报道加用醒脑静注射液治疗HI33例，总有效率达到90.9%。卢红等 ［9］ 报道加用丹参注射液及口服或鼻饲桃红四物汤治疗HI，总有效率90.3%，疗效显著优于单纯西药组。郑芳文等 ［10］ 报道加用清开灵注射液治疗HI26例，有效率达88.5%。单味中药的前景也很可观。水蛭，其味咸，专入血分，现代药理学研究证明:其主要成分水蛭素，有抑制血栓形成，促进血肿吸收，减轻脑水肿作用。有关水蛭治疗急性脑血管疾病的报道很多。三七，具有止血不留瘀的特点，对出血有淤滞者尤为适宜，现代研究表明:其对缺氧所致的脑损伤具有保护作用。三七的有效成分三七总皂甙，已制成粉针剂，在脑梗塞方面的疗效也有报道。总之，HI病情较重、致残率及病死率颇高，开发中西医治疗途径，可望能提高疗效，改善患者的生活质量。但目前尚缺少中西医结合治疗HI的多中心、大样本协作观察研究，未来不仅要加大这方面的研究，而且应加强中药的实验研究，改革剂型，使其在脑血管疾病，特别是HI的 治疗方面有突破性成就。
参考文献
1 卢红，孙素珍，刘麦仙.出血性脑梗塞危险因素分析.河南实用神经疾病杂志，1999，2（4）:2.
2 Jaillard A，Cornu C，Durieux A，et al.Hemorrhagic transformation in aˉcute ischemic stroke.The MAST-E study.MAST-E Group.stroke，1999，30（7）:1326-1332.
3 Kummer RV，steinhausen T，Papaspyrou H，et al.Hemorrhagic transforˉmation and contrast enhancement of ischemic brain infarction studied by serial MRI.stroke，1993，24:185.
4 丁宝成，王玉敏.出血性脑梗塞的诊治进展.国外医学脑血管疾病分册，2001，9（3）:184-186.
5 裘叶忠.试论中风治血.中国中西医结合急救杂志，2001，8（2）:71-72.
6 陈汝兴.应加强脑血管疾病活血化瘀治疗的研究.中国中西医结合急救杂志，2000，7（3）:131-132.
7 田育红，李奇林.中西医结合治疗33例出血性脑梗塞.中国中西医结合急救杂志，1999，6（10）:478.
8 林亚明，任继学.破瘀醒神法在出血性中风急性期的应用.中医杂志，1992，33（5）:25.
9 卢红，李素英，刘麦仙，等.中西医结合治疗出血性脑梗塞临床观察.中国中西医结合急救杂志，2001，8（4）:231-232.
10 郑芳文，倪景丽.清开灵治疗HI疗效观察.现代中西医结合杂志，2000，9（7）:594.
（收稿日期:2004-06-22） （编辑秋 实）
作者单位: 650021云南省中医医院神经内科
666400云南省景谷县中医院