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2000年西安制订的《全国病毒性肝炎防治方案》将重型肝炎分为急性重型肝炎、亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎，过去将前两者又称为暴发性肝衰竭，反映了病情的严重性。对于重型肝炎的发病机制，从肝细胞损伤出现功能衰竭直至细胞死亡，其机制尚不清楚，病变的严重程度大致上取决于致病源本身与宿主的易感性。从机体本身来说除体液免疫、细胞免疫外，目前强调内毒素血症与细胞因子的作用。本文就内毒素血症与重型肝炎的关系及防治对策予以简述。
1 有关内毒素血症的一般知识
1.1 内毒素的来源 内毒素是革兰阴性杆菌如大肠杆菌、流感杆菌、肺炎杆菌、产气杆菌、痢疾杆菌、沙门菌等的细胞壁外层的脂多糖体，它是杂聚糖聚合的多糖体与特殊的类脂体所构成的巨分子化合物。该类脂多糖虽占细胞干重的极少比例（23%），但对维持细胞表面结构和膜蛋白免遭水解，却有重要作用。它的内层（由内、中、外三层细胞）类脂A，是内毒素的毒性成分。在细菌死亡后，细菌壁崩解而释放出来，或者细菌在代谢过程中释放出来，如细菌细胞分裂中形成过剩的细胞膜。
1.2 内毒素的吸收与清除 正常情况下，肠道细菌所产生的内毒素，一部分随粪便排出体外，一部分由肠粘膜吸收经门静脉入肝而达肝血窦，再几乎全部被网状内皮系统吞噬而被清除。肝脏的苦否细胞可清除内毒素的80%～90%，其余部分被网状内皮系统所清除。肝脏在正常情况下，经肠道入肝的内毒素，在5min内可清除99.8%～99.9%，即使大量内毒素重复进入，清除速度也很快。
1.3 内毒素进入体循环的途径 正常情况下，体循环中无内毒素，一旦肝功能受损或人为因素可导致内毒素进入体循环。如肝功能损害时肝脏单核—巨噬细胞功能损害，内毒素灭活功能降低;门脉高压症时肝淋巴液流量增加，肝内及肝包膜下淋巴管扩张，进入肝脏的内毒素经肝外淋巴管、乳糜池流入体循环;门脉高压症时肝小叶微循环障碍，内毒素逃脱而入体循环;门脉高压症时的侧支循环可使内毒素直接进入体循环;还有腹水回输、门体分流术造成的原因及途径。另外，内毒素本身造成胃肠粘膜损害，使之内毒素的吸收增多，加之肝功能的损害，超过肝脏清除能力而使内毒素进入体循环。
1.4 内毒素的生物活性 内毒素具有复杂的生物活性，从而引起一系列的病理变化。内毒素可直接干扰细胞膜的功能，它非特异性地与各种细胞膜结合，干扰细胞膜的代谢和屏障功能，最终导致细胞膜的功能障碍;影响机体的免疫系统，激活或损害单核—巨噬细胞系统功能及T细胞、B细胞功能;影响及损伤线粒体结构，从而影响细胞的功能代谢;以及抑制磷酸丙酮酸羟化酶活性和促进前列腺素合成等;还有内毒素可直接作用于下丘脑的体温调节中枢，或直接作用于白细胞使之释放内源性致热源，引起发热;激活血管活性物质，引起血管舒缩功能;激活补体;直接损害血管内皮系统，引起血小板凝集，DIC形成;间接或直接损害肝肾，引起肝肾功能衰竭等。
2 内毒素在重型肝炎发病中的作用
重型肝炎的发生机制十分复杂，尚不能完全搞清楚，内毒素损害肝脏（肝细胞）的可能机制:即肝功能受损情况下（肝脏已感染病毒或受毒物的损害），肝脏单核—巨噬细胞系统功能减弱，内毒素灭活功能降低，造成内毒素血症，而内毒素又加重肝脏损害以及其它病理变化，如肾脏损害、血管内皮细胞损害、胃肠粘膜损害、免疫反应的激活等，从而导致肝脏的严重损害和并发症的出现，如此恶性循环，最终导致肝功能的衰竭和众多致命性并发症的出现。
通过大量实验证明，内毒素可直接损害肝细胞，内毒素类脂A与肝细胞发生非特异性结合或与肝细胞线粒体膜上的特异性受体结合，抑制肝细胞的能量代谢，激活溶酶体酶，导致肝细胞的坏死;内毒素与多种细胞因子如肿瘤坏死因子、白细胞介素（IL-1、IL-6）、血小板活化因子、白三烯等复杂的协同与连锁反应，造成肝细胞的广泛坏死。内毒素还可以引起肝脏微循环损伤;肝糖原储备减少等。
重型肝炎时内毒素对胃黏膜的损伤引起出血，肾脏损伤并发肝肾综合征，对止凝血的影响引起出血、DIC形成;助长腹水的漏出;引起发热反应、变态反应等，从内毒素的生物活性就可明白和理解。
3 防治对策
3.1 减少内毒素的产生 减少了内毒素的产生，就从根本上消除了内毒素的不良作用，但在实际上是十分困难的。在急性重型肝炎中，预防感染，特别是肠道的革兰阴性杆菌感染，应用对肝肾无毒性，特别以肠道不易吸收的药物为最好，如过去推崇的新霉素、硫酸卡那霉素，难吸收性磺胺类药物磺胺脒（SG）、肽酰磺胺噻唑（PST）、琥珀酰磺胺噻唑（SST）等。对于慢性重型肝炎，更应预防腹水感染、肠道感染以及全身各部位的感染。无论是急性重型肝炎，还是慢性重型肝炎，一旦合并细菌感染，均应主张应用广谱抗生素，以三代头孢菌素为首选。其它如真菌感染、霉菌感染也不能轻视，必须积极治疗。
3.2 抑制内毒素的吸收 既然内毒素的产生不可避免，那么抑制其吸收十分重要。药用活性炭长期应用安全无副作用，可有效的抑制内毒素的吸收。消胆胺虽然有效，但其不良反应如口服后引起腹胀、恶心、便秘，对重型肝炎很不利，应配合其它药物应用。
3.3 促进内毒素的排出 促进内毒素的排出，从而减少了内毒素的吸收，临床应用甘露醇、硫酸镁、乳果糖口服，能起到泻下作用，特别是乳果糖，除缓泻外，可直接中和内毒素，在重型肝炎的抢救中有许多应用之处，目前最为推崇，但也有认为无论是口服还是灌肠，引起胃肠粘膜的损害和出血，应当予以注意。另外，泻下剂在慢重肝门脉高压症应用中更应谨慎，以免引起出血，电解质紊乱。
3.4 中医药应用 中西医结合对重型肝炎的治疗，取得了良好的效果，使死亡率有很大的降低，特别是急性重型肝炎和亚急性重型肝炎，属于中医的急黄、瘟黄，病机为湿热毒盛、热毒入于营血，以清热利湿、凉血解毒为基本治则，获得了重要的临床经验。应用中药的综合治疗作用，可达到保肝、退黄、抑制内毒素的产生和促进排出的联合作用，对于属于热毒盛者，茵陈蒿汤加味:茵陈60g、栀子15g、生大黄 15g（后下）、蒲公英60g、连翘15g、败酱草30g、金银花15g、野菊花20g，对于能口服者，水煎取汁300ml，1日内分次口服完，对于不能口服者，则水煎200ml，点滴保留灌肠，对于退黄、抗内毒素及促进内毒素的排除有很好作用。属于痰火者黄连温胆汤加减:黄连10g、陈皮10g、清半夏10g、枳实20g、茯苓10g、蒲公英60g、郁金15g、野菊花20g，用法同上。总之，以中医辨证施治为原则，结合重型肝炎的病因病机、内毒素的来源及排除途径，应用中药综合治疗，对清除内毒素、挽救重型肝炎患者的生命有特殊作用。
作者单位:710003陕西省中医医院
（收稿日期:2004-07-20） （编辑云 兆）