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【摘要】 目的 探讨血清心脏肌钙蛋白Ⅰ（cTnI）水平对不稳定心绞痛（UAP）患者近期预后的判定价值。方法 对50例健康人、20例稳定心绞痛患者和45例UAP患者分别进行cTnI和肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）检测，并对UAP患者进行随访，观察心脏事件发生率。结果 45例UAP患者中21例（46.7%）cTnI≥0.77ug/L，cTnI升高的UAP患者中，16例（76.2%）为BraunwaldⅢ级，显著高于cTnI正常患者（6例，25.0%，P<0.01）。住院期间心脏事件发生率，cTnI升高组（13/21，61.9%）显著高于cTnI正常组（5/24，20.8%，P<0.01）。血清cTnI水平对于预测心脏事件，敏感性61.9%，特异性79.2%，阳性预测价值72.2%，阴性预测价值59.3%，准确性71.1%。结论 cTnI是反映心肌损伤敏感性和特异性均较好的生化指标，对识别高危UAP患者，判断UAP预后有一定临床价值。
关键词 心脏肌钙蛋白Ⅰ 不稳定心绞痛 预后
The short-term prognostic value of serum cardiac troponinⅠin patients with unstable angina
Li Jing，Xu Zhimin，Wang Tie，et al.
Heart Center，Beijing Chaoyang Hospital，Capital University of Medical Sciences，Beijing100020.
【Abstract】 Objective To evaluate the short-term prognostic value of serum cardiac toponin I（cTnI）in paˉtients with unstable angina（UAP）.Methods Blood samples from45patients with UAP，20patients with stable angina（SAP）and50healthy persons were collected serially and detected cTnI and CK-MB respectively.Coronary angiography was performed in all UAP patients and all UAP patients were followed-up during hospitalization.Results （1）of45UAP patients，21cases（46.7%）had abnormal cTnI（≥0.77ug/L），in UAP patients with abnormal cTnI，BraunwaldⅢ（16of21，76.2%）was much more common than those with normal cTnI（6of24，25%，P<0.01）.（2）The incidence of cardiac event during hospitalization，the patients with positive cTnI（13of21，61.8%）was significantly higher than that in patients with normal cTnI（5of24，20.8%，P<0.01）.In predicting cardiac events，the sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value and accuracy of cTnI were61.9%，79.2%，72.2%，59.3%and71.1%respectively.Conclusion cTnI
has high sensitivity and specificity in diagnosing myocardium damage and has a high clinical value in judging prognosis of UAP.
Key words cardiac troponin I unstable angina prognosis
不稳定心绞痛（UAP）其预后具有双向性，早期识别高危患者，加强治疗，是改善预后的关键。血清心脏肌钙蛋白I（cTnI）是近年发展起来的对于诊断心肌损伤具有高度敏感性、特异性的生化标志物 ［1］ ，本研究旨在通过在UAP患者中检测cTnI和肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB），前瞻性地观察cTnI水平与UAP近期预后的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料 分为3组，正常对照组:50例体检正常的健康人，年龄19～86岁，平均（50.1±16.6）岁，男33例，女17例。稳定心绞痛组:20例劳累性心绞痛患者，症状稳定在3个月以上，男13例，女7例，年龄40～72（51.7±17.4）岁。不稳定心绞痛组:1997年11月～1998年8月收入我院病房或CCU的不稳定心绞痛患者45例，男29例，女16例，年龄46～74岁，平均（63.0±7.5）岁。UAP入选标准:（1）1个月内新出现的劳累性心绞痛。（2）原有稳定劳累性心绞痛病史，近1个月内心绞痛发作频繁，持续时间延长，运动耐量下降，硝酸甘油用量增加，疗效下降。（3）休息状态下发作心绞痛，持续时间延长，超过30min，硝酸甘油疗效差。（4）经过24h观察，CK、CK-MB<正常值上限2倍而除外急性心肌梗死（AMI）。（5）具有下述表现之一:本次或以往常规12导联心电图出现胸痛发作时ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV或一过性抬高;以往曾有心电图负荷试验阳性;经冠脉造影证实至少有1支血管狭窄≥70%;心肌梗死病史。45例不稳定心绞痛患者按Braunwald分级为:Ⅰ级22例（新发劳累性或恶化劳累性心绞痛），Ⅱ级1例（休息心绞痛，入院前48h内无发作），Ⅲ级22例（休息心绞痛，入院前48h内有发作）。所有UAP患者在住院期间均进行冠状动脉造影检查。
1.2 方法
1.2.1 血清cTnI测定 使用Behring公司提供的OPUS自动生化分析仪（免疫荧光分析系统）及其全套试剂盒，以双抗体夹心ELISA法测定，即使用两个多克隆目的抗体，它们被提纯后可分别识别cTnI所特有的多肽片段，其中一个抗体与碱性磷酸酶联合成对;两个抗体患者血清标本中的cTˉnI发生作用，形成抗体/抗原/酶标抗体双抗体夹心，再经底物显色，在波长580nm阅读，并自动显示和打印结果。批内、批间变异<5%。
1.2.2 血清CK-MB测定 采用免疫抑制酶动力学方法，比色测定CK-MB活性。
1.2.3 取血方法 正常对照组和UAP痛组均取静脉血1次，UAP患者于入院后即刻、发病后8、16、24、48、72h各取血1次，每份血定量测定cTnI和CK-MB。
1.2.4 随访 对所有不稳定心绞痛患者在住院期间随访，观察重点为住院期间的心脏事件和血管重建（主要指冠脉搭桥术）。心脏事件包括急性心肌梗死、心脏性死亡、顽固性心绞痛。
1.2.5 统计学方法 计量资料用（均数±标准差）表示，组间比较用t检验，两组间率的比较采用χ 2 检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 各组血清cTnI浓度 正常对照组血清cTnI浓度为（0.53±0.12）μg/L，按95%可信限，本实验室血清cTnI上限为0.77μg/L，CK-MB参考值为0～10IU/L。稳定心绞痛组血清cTnI浓度为（0.61±0.09）μg/L，与正常对照组相比差异无显著性，CK-MB与正常对照组比较差异亦无显著性。不稳定心绞痛组，21例患者至少1次cTnI浓度高于正常值上限，阳性率46.7%，峰值浓度0.95～4.01μg/L，平均（1.84±0.77）μg/L，显著高于上述两组（P<0.01）;7例CK-MB浓度高于正常，阳性率15.6%，峰值浓度11～19IU/L（16.57±4.4）IU/L，与正常对照组和稳定心绞痛组比较差异有非常显著性（P<0.01）。表现为cTnI增高的每个患者的cTnI指标变化趋势不同，未呈现规律的动态变化。cTnI和CK-MB在不稳定心绞痛患者中阳性率比较，cTnI显著高于CK-MB（P<0.01）。
2.2 按上述cTnI峰值浓度，将患者分为cTnI阳性组和cTnI阴性组 两组病人在年龄、性别构成、心电图变化方面差异无显著性（P>0.05）。冠脉病变方面，阳性组单支病变少于阴性组，3支病变多于阴性组，但差异无显著性（P>0.05）。阳性组BraunwaldⅠ级显著少于阴性组（P<0.01），Ⅲ级显著多于阴性组（P<0.01）。
2.3 不稳定心绞痛患者血清cTnI水平与心脏事件发生的关系 cTnI阳性组，4例住院期间发生AMI（均为BraunwaldⅢ级），1例发生顽固心绞痛（BraunwaldⅠ级），8例需行冠脉搭桥手术（5例BraunwaldⅢ级，3例Ⅰ级）;阴性且仅有5例在住院期间需行冠脉搭桥手术（4例BraunwaldⅠ级，1例Ⅱ级），cTnI阳性组心脏事件发生率（61.9%）明显高于cTnI阴性组（20.8%），P<0.01。
2.4 血清cTnI浓度升高时 预测不稳定心绞痛近期心脏事件的敏感性61.9%，特异性79.2%，阳性预测价值72.2%，阴性预测价值59.3%，准确性71.1%。
3 讨论
不稳定心绞痛是介于稳定性心绞痛和AMI之间的一种中间状态，是冠心病的一种危急状态，临床表现形式及严重程度不一，预后具有双向性，大部分患者经过及时有效治疗，可逆转为稳定性心绞痛，有些病例在数天内迅速进展为AMI或发生致命性心律失常甚至猝死 ［2，3］ 。病理学研究表 明，出现这些心脏意外事件之前，常先有严重的一过性心肌缺血或微梗死所致的心肌微小损伤 ［4］ ，所以早期识别高危患者，及时加强治疗和监测，是减少不良事件发生、改善预后的关键。临床上一直希望通过测定某些敏感而特异的生化指标，早期发现微小心肌损伤（MMD），从而筛选出高危预后的UAP患者，进而指导治疗。研究发现，在UAP患者中，CK-MB阳性率仅为3%～15% ［5］ ，诊断敏感性低，且对UAP患者心脏事件预测价值不高，敏感性和特异性低 ［6］ 。cTnI是心脏肌钙蛋白复合物成分之一，是心肌特异性抗原，由于其具有在心肌中含量丰富、胞浆中浓度较高和分子量小（22.5kD）的特点，使之可以更灵敏地反映MMD。而心脏肌钙蛋白复合物的另一成分肌钙蛋白T（cTnT）经大量试验已证实对UP预后判定有较高预测价值 ［7］ ，是UAP的一个独立危险因子 ［8］ 。cTnI与cTnT具有相似的特性，且特异性更佳 ［9］ ，提示cTnI水平同样可作为判定UAP预后的指标。本文结果证实，46.7%的UAP患者cTnI并高，同步测定的CK-MB仅15.6%升高，提示cTnI对于诊断MMD具有较高敏感性。而在cTnI升高组，住院期间心脏事件发生率明显高于cTnI正常组，cTnI水平对于预测心脏事件有较高的敏感性、特异性、阳性预测价值和准确性，提示cTnI升高的UAP患者近期预后不佳，而cTnI正常者预后相对良好。
UAP患者的临床分析资料表明，cTnI阳性组BraunwaldⅢ级者高达76.2%，显著高于cTnI正常组（25%，P<0.01）。cTnI正常组以BraunwaldⅠ级为主，占70.8%。两组中冠脉病变虽未表现出明显差异，但也显示，阳性组以3支病变为主（62%），单支病变较少（19%）。这些都提示，cTnI浓度与UAP患者临床病情严重程度呈一定相关性。
参考文献
1 AdamsⅢJE，Abendschein DR，Jaffe AS.Biochemical markers of myˉocardial injury.Is MB creatine kinase the choice for the1990s?Circulaˉtion，1993，88:750-763.
2 Mulcahy R，AL Awadhi AH，de Buitleor M，et al.Natural history and prognosis of unstable angina.Am Heart J，1985，109（4）:753-758.
3 Betriu A，Heras M，CohenM，et al.Outcome according to clinical preˉsentation.J Am Coll Cardiol，1992，19:1659-1633.
4 Fuster V，Badimon L，Badimon JJ，et al.The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes.N Engl J Med，1992，326:242-250.
5 Hong RA，Licht JD，Wei JY，et al.Elevated CK-MB with normal toˉtal creatine in suspected myocardial infarction:Associated clinical findˉigns and early prognosis.Am Heart J，1986，11:1041-1047.
6 Markenvard J，Dellborg M，Jagenburg R，et al.The predictive value of CK-MB mass concentration in unstable angina pectoris:preliminary reˉport.J Intern Med，1992，231:433-436.
7 Hamm CW，Ravkide J，Gerhardt W，et al.The prognostic value of serum troponin T in unstable angina.N Engl J Med，1992，327:146-150.
8 Lindahl B，Toss H，Venge P，et al.TroponinT is an independent progˉnostic marker for subsequent cardiac events in patients with unstable coronary artery disease.Circulation，1995，92:3182.
9 Geza S.Bodor，Diana Porterfield，et al.Cardiac troponin I is not exˉpressed in fetal and healthy or diseased adult human skeletal muscle tisˉsue.Clin Chem，1995，41:1710-1715.
作者单位:100020首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心
（收稿日期:2004-09-02）
（编辑朝 颜）