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肝胆外科最常用的T型管引流在手术中占有重要地位，几乎每例胆管切开的病例都需要放置。然而在术中放置T型管到以后拔除这一过程中，可能遇到拔出T管后胆汁内漏而导致胆汁性腹膜炎，甚至导致再次手术。自1997年5月至今，我科遇到3例胆漏病例，现报告如下，并对预防和处理进行讨论。
1 病例介绍
例1，女，61岁。以胆囊胆总管结石、梗阻性黄疸入院。行胆囊切除胆总管切开取石术，术后14天经造影后拔管，当日出现腹痛，次日加重，并感腹胀，腹穿抽出黄绿色胆汁，即再次从原瘘口置管引流，因深部阻力过大，引流不畅，被迫再次手术入腹探查，重放T管并行右下腹双套管引流。术后恢复顺利，5周顺利拔管出院。
例2，女，23岁。因胆总管结石、梗阻性黄疸入院。入院行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流，术后常规2周拔管，因拔管后瘘口胆汁流量大，约400ml/d并感腹痛，低热，即从瘘口再次置入24号导尿管引流，胆汁由初始400～500ml/d递减至1周后50～80ml/d，4周后拔除，痊愈出院。例3，男，34岁。因胆结石行胆囊切除术，术中发现胆总管粗达1.6cm而予以切开探查，取出0.2～0.5cm结石7枚，放置T管引流，术后2周经造影证实无梗阻、无残石后予以拔除，但瘘口仍有300ml/d左右胆汁流出，并感腹痛、腹胀、呕吐，便重新从瘘口置管引流，2周后引流管胆汁停止外漏，渐进性退管，4周后痊愈出院。
2 讨论
2.1 胆漏的原因 对于T管拔除后胆漏，国内外多数学者都认为 ［1］ ，主要原因是T管周围窦道未形成或形成不牢固，T管拔除过早造成胆汁溢入腹腔。故有的学者认为3周甚至更长的时间拔管才比较安全。但在临床实际工作中，过于延长拔管时间，会给治疗带来不少麻烦并且给病员增加负担，还可能造成如电解质紊乱、瘘口不愈、胆管压迫坏死、胆漏出血等并发症。笔者曾遇到1例胆道蛔虫、梗阻性黄疸、胆管炎的病例，因经济原因，术后自行带T管出院，3月后才来院拔管，后胆汁一直外溢，窦口不愈达7个月之久。故我们认为，延长拔管时间固然可以增加防止胆漏的安全性，但作为临床常规难以实施。就绝大多数患者来讲，2周左右时间拔管是比较适宜的。
另一防止胆漏的重要措施，就是术中T管的具体放置操作。笔者认为，术中除了病变处理要彻底，缝合T管要松紧适度外，有一个容易忽视的原因，就是T管的选材和修剪。目前T管大多是厂家生产出来的统一“管胚”，粗细由医生选定后，还要根据术中情况和经验进行修剪成型才能放置，因此没有统一标准可循。就我们的经验而言，T管宜采用内径0.5cm以下的为宜，每侧管壁修剪后留0.5～0.8 cm就足够了，到目前为止，我们没有发现因管径过细而阻塞或管壁过短造成滑脱等之类的病例。就上述3例胆漏患者的T管我们作过仔细的分析，其都是0.6～0.8cm的粗管，而且T臂都留得过长，最长1例为1.6cm。笔者认为，粗T管其窦道形成较慢而且不牢固，加之较长管壁在拔除时会因局部的较大张力而破坏幼稚的肉芽组织，造成胆汁漏入腹腔，因此较细的T管加上适宜的修剪技术是术中不应忽视的重要因素。
2.2 胆漏的治疗 拔管后胆汁内漏，后果比较严重。大多数学者主张，一旦明确诊断，应尽早剖腹探查，重新置管引流。Combett等报道68例，再手术率达到75% ［1］ ，可见其手术率是相当高的。但具体到医生和患者来讲，做出再次手术的决断往往十分困难。本组有1例在保守治疗置管无效的情况下，被迫手术，另2例保守治疗成功。
T管拔除后，患者当日应卧床休息，并注意创口胆汁引流量及有无腹痛等。如创口胆汁流量大或有渐进性腹痛、腹胀以及低热应尽早行超声、腹穿等检查，一经确诊，应马上采取措施引流。因此时多在术后2～3周，腹内均有不同程度粘连，可望自行闭合，并不需急于再次手术。若引流不畅，腹痛、腹胀加重或体温上升，应尽早开腹探查。再次入腹后大多局部粘连，解剖困难，加之患者多有腹胀和渗出，特别是第一肝门处很难辨认三管关系，因此不必要去逐层解剖。只要在进腹后近肝门处找到胆汁外溢口，即可置管行术中造影，证实引流管进入胆总管后，如无合并病变，即可予以固定，安放周边引流，结束手术。术中过多的游离和解剖，对患者十分不利。
术后严密注意重置引流管和腹部情况，加强抗炎和营 养支持，再次拔管应安排在3周以后。
参考文献
1 Combette RR，Fyfe N，Nicholls R.Bill peritonitis after removal of T-tubes from the common bite duct.Br J Surg，1986，73:641-643.
作者单位:430074武汉湖北省中医院（光谷院区）
（收稿日期:2004-07-30）
（编辑田 雨）