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医源性胆管损伤多发生于胆道手术，尤其是胆囊切除术。而其一旦发生，引起的后果不一，轻则延长病程，重则致残致死。故对其处理重在预防。回顾我院1998～2003年底，开腹胆囊切除术致胆管损伤8例的临床资料，着重讨论其原因和预防。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组8例患者中，男2例，女6例;年龄37～69岁，平均66.8岁。均为单纯胆囊切除术。其中急诊手术5例，择期手术3例。术中发现胆管损伤4例，术后2～3天出现黄疸，右上腹痛，再次手术证实胆管损伤4例。胆总管横断伤2例，肝总管横断伤2例，胆总管大部误扎3例，肝总管小部分缝扎撕裂伤1例。
1.2 方法 胆总管端端吻合2例，胆肠Roux-en-Y吻合4例。
2 结果
本组6例痊愈，2例后到上级医院进行第3次手术。
3 讨论
3.1 胆囊切除术中胆管损伤的原因
3.1.1 手术医师过于自信 虽然都知道胆囊切除术是一个具有高度潜在危险的手术，但对其仍不够重视，总以为凭自己的技术能够游刃有余。同时刻意追求速度，操作花哨，不够细致，尤其是在特别顺利的胆囊切除中。而一旦遇到大出血，则缺乏耐心，盲目钳夹。本组有5例均发生于高年资医师。
3.1.2 对Calot三角的解剖结构认识不足 尤其是对变异的胆囊管、右肝管。在暴露不清或没有弄清“三管”关系时，凭感觉钳夹，切断。本组1例胆囊管过长，且与胆总管紧贴平行，手术医师对解剖不清致两管一起被切断。
3.1.3 患者自身胆囊疾病的病理因素 在化脓性胆囊炎，胆囊坏疽，Mirizzi综合征或粘连严重的慢性结石性胆囊炎、萎缩性胆囊炎时，由于周围组织或Calot三角炎症充血水肿或广泛粘连，致解剖缺乏层次，分离困难，加之手术方法不当极易损伤胆管。本组有4例属于此类情况。
3.1.4 对切口的选择不恰当 术者过分追求美观和小切口。当胆囊颈部结石嵌顿致胆囊增大积液时，小切口下对Calot三角的暴露和操作将异常困难，而当出现血管或胆管损伤时再延长切口，则为时晚矣。
3.1.5 麻醉因素 胆道手术对麻醉的要求十分严格，因Calot三角的位置常深而高，尤其是在短而胖的体型，而此类患者正是胆囊结石的高发人群。因此良好的麻醉效果是顺利手术的基础。
3.2 胆囊切除术致胆管损伤的预防
3.2.1 对胆囊的解剖及变异有充分的认识 要加深对胆囊切除术的潜在风险的理解，越是单纯的病例，手术越要细致，切勿因“顺利”而麻痹大意。
3.2.2 术前重视对胆道B超及CT等辅助检查的分析 尽可能从中获得对手术操作有益的信息，充分估计该手术的难易，配备好手术组的力量 ［1］ 。
3.2.3 术中操作时应注意的问题 （1）术中检查时应明确Winslow’s孔的位置，以便发生大出血时能立刻以手暂时控制出血，减少盲目钳夹的机会 ［2］ 。（2）如果Calot三角粘连严重时，应逆行切除胆囊，或作胆囊大部切除术 ［3］ 。（3）对急性炎症病例，局部解剖困难者，不宜强行切除胆囊，可先做胆囊切开取石，造口引流，二期切除胆囊。（4）当横断胆囊管时，应先放松胆囊，明确“三管”之间的关系后再钳夹切断。（5）对三管交汇处的解剖应适可而止，以免术后胆总管缺血。同时胆总管前面的脏层腹膜缝合不能过紧，以免术后形成瘢痕粘连，造成胆总管受压不畅 ［4］ 。（6）在冲洗腹腔后于胆囊床及Calot三角压置干净的湿纱布一块，3～5min后揭开纱布检查，看是否有胆汁染色，及早发现胆道的损伤。总之，只要充分认识胆囊切除术的潜在风险，加强责任心，术中操作规范、细致、方法得当，就能大大降低胆道损伤的发生率。
参考文献
1 施维锦.胆道外科学.上海:上海科学技术出版社，1994，290.
2 梁力建，黄洁夫，殷晓煜.胆道手术中医源性胆道损伤.中国实用外科杂志，1996，16:457.
3 黄志强.胆道外科手术学.北京:人民军医出版社，1995，194.
4 齐兆生，刘志民，郭炜.腹部外科实践.北京:中国医药科技出版社，1996，431.
作者单位:224200江苏省东台市第二人民医院外科
（收稿日期:2004-07-09）
（编辑维 兰）