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【摘要】 目的 探讨B超在排卵障碍性不孕症治疗中对卵泡发育与排卵监测的临床价值。 方法 应用B超对78例药物诱导排卵的不孕症患者进行跟踪监测。 结果 药物诱导排卵和自然周期中卵泡生长发育的形态及声像表现相似，但仍存在某些重要差异。 结论 B超能准确监测卵泡的数目、大小、形态变化。为临床促排卵药物的应用提供可靠依据，减少因药物诱导排卵所致的一系列并发症的发生。
关键词 B超监测 药物诱导排卵 不孕症
排卵障碍是引起已婚育龄妇女不孕症的主要原因之一，如何精确观测药物诱导卵泡发育和估计排卵时期，并减少因药物诱导排卵所致的一系列并发症的发生，一直是妇产科临床工作者所关注的课题。B超能连续观察直接反映卵泡的形态改变，监测卵泡发育排卵的全过程，特别是在排卵障碍所致的不孕症治疗中，为临床诱导排卵药物的应用提供可靠依据，尽量减少因药物诱导排卵导致的一系列并发症，尤其是卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组78例患者，均为2003年2月至今来我院就诊的不孕症患者（均经各项检查排除其配偶不孕），年龄23～44岁，不孕年限2～10年，所有患者均由我院经过输卵管通液及造影证实输卵管通畅，用药前均经临床诊断为排卵障碍性不孕症。采用克罗米酚（C.C）诱导卵泡发育及排卵34例，尿促性素（HMG）+克罗米酚诱导卵泡发育及排卵44例。
1.2 诱导排卵的方案 （1）C.C治疗从月经第5天开始口服50～100mg/d×5d。（2）C.C+HMG从月经第4天开始口服C.C50～100mg/d×5d，月经第9天肌注HMG75IU/d。并根据超声监测卵泡发育情况调整剂量，在卵泡发育达（20±2）mm时，给予绒毛膜促性腺激素（HCG）6000～10000IU一次肌注，促进排卵及黄体形成。
1.3 仪器和方法 我院采用SSD-630及Agilent DX型超声诊断仪，探头频率3.5MHz。患者在膀胱适度充盈的情况下，经下腹部探查，观察子宫及卵巢大小，卵泡数，优势卵泡直径，以及子宫内膜的厚度。一般自月经周期第9天开始检查，每2天检查1次，当发现优势卵泡直径≥15mm时，改为每天监测1次，当发现卵泡直径>18mm时，每天监测2次，观察卵泡形态及测量子宫内膜的厚度，对未破裂卵泡一直跟踪监测到下次月经来潮后。卵泡的大小取其最大面时相互垂直测量两个最大径线的平均值。
2 结果
B超监测情况，本组78例用药物诱发排卵的患者中，显示卵泡发育成熟并排卵50例，占64.1%，卵泡黄素化未破裂16例，占20.5%，小卵泡或闭锁8例，占10.3%，卵巢过度刺激征4例，占5.1%。
2.1 药物诱导卵泡发育生长的声像图表现 卵泡发育生长的数目多于自然周期中的卵泡数，常出现两个或两个以上的优势卵泡发育，卵泡之间相互推挤，外形欠规则，当卵泡直径达20mm左右，接近成熟时与自然周期中卵泡发育基本相同。
2.2 诱导卵泡成熟与排卵 50例正常卵泡发育及排卵，当卵泡直径≥18mm时，卵泡呈圆形无回声区并逐渐移向卵巢表面，其壁薄而清晰，或见卵丘（卵泡壁内见一小强回声光团）排卵前24～30h易于显示，卵泡此时已成熟，即将排卵。诱导排卵的声像图表现:（1）优势卵泡回声消失或明显缩小，在缩小的卵泡内见细弱的光点回声;（2）陶氏腔内见少量液性无回声区 ［1］ 。
2.3 诱导卵泡发育并发症的超声表现 （1）小卵泡排卵:卵泡直径在13～l8mm之间，卵泡形态欠规则，张力偏低，卵泡破裂征象如正常排卵。（2）卵泡闭锁:卵泡直径<13mm，卵泡壁厚不规则，动态监测停止发育并消失。（3）卵泡不破裂黄素化综合征（LUFS）:在药物作用下，有卵泡发育成熟，给予HCG后无排卵征象，而卵泡持续存在，增大或囊壁增厚，囊泡内无回声暗区渐变成不均匀弱回声，直到下次月经来潮后逐渐缩小至消失。（4）卵巢过度刺激综合征（OHSS）:是诱导卵泡发育、排卵治疗中最严重的并发症，表现为多个卵泡同时生长，成熟后持续长大，直接形成黄体囊肿，呈多房性无回声区，互相挤压，整个卵巢增大。临床上将OHSS分为轻、中、重三度，轻度为卵巢增大直径为50～70mm;中度为卵巢增大直径为70～100mm，可有腹水;重度为卵巢直径增大>100mm，伴有腹水 ［2］ 。本组4例OHSS，3例为轻度，1例为中度，未见腹水征象。
3 讨论
临床上精确测定排卵时间有一定困难，长期以来沿用的基础体温（BBT），宫颈黏液以及测定生殖激素水平等测定排卵情况，这些方法均不能测到成熟卵泡排卵的具体时间及卵泡形态学的改变，不能及时发现和处理因药物诱发排卵引起的并发症的发生。
在排卵障碍的不孕症患者药物诱发排卵的治疗中，B超能准确监测卵泡数目、大小、形态变化，调整促卵泡药物剂量。当使用药物剂量不足时，监测中发现卵泡发育迟缓或闭锁现象，可使卵巢增大而卵泡发育不成熟，提示临床医生加大用药剂量或在下一诱导周期中改用其他促排卵方案。剂量过大或用于多囊卵巢患者，有可能发生OHSS。当卵泡直径达（20±2）mm时，停用HMG而改用HCG。当卵巢增大50mm以上，卵巢内见多个卵泡同时发育，应慎用或停用HCG，并采取预防措施。药物诱导卵泡发育的患者，周围血中无自然促黄体生成激素（LH）峰值出现，HCG可促卵泡进一步成熟并能触发排卵，故根据卵泡生长情况，尿LH峰的测定，确定HCG的给药时间。我们认为卵泡直径在（20±2）mm为给药时间的标准。
总之，B超可实时动态观察卵泡发育及排卵过程，对人体无损伤无痛苦，可反复操作，准确性高，目前已普遍认为B超是监测不孕妇女卵泡发育与排卵情况的重要手段之一。它可广泛用于不孕症的药物诱导排卵的监测中，为指导临床用药，指导性生活及人工受精等提供可靠依据。对提高受孕率，避免或降低药物诱导排卵并发症的发生具有重要的实用价值。
参考文献
1 刘正锦，杨琳，赵瑞祥.不孕妇女卵泡发育情况的超声图像.中国超声医疗杂志，1996，5:235.
2 王慧芳，徐金锋，张少久，等.实时超声监测药物诱导排卵的临床应用.中国超声医学杂志，1995，1l（1）:27.
作者单位:224200江苏省东台市中医院
（收稿日期:2004-10-08） （编辑海 霞）