甲状腺肿瘤侵及气管的外科治疗体会

　　【摘要】 目的  对甲状腺肿瘤侵犯气管及其外科处理原则进行探讨。 方法  回顾性分析我院8年来对39例甲状腺肿瘤侵及气管的外科治疗情况。 结果  甲状腺良性肿瘤20例，恶性肿瘤19例，术前均有呼吸不畅或影像学发现有气管受压、移位或狭窄，术中证实气管受侵22例，术后早期出现呼吸道梗阻7例，死亡4例。 结论  长期肿大的甲状腺肿以及浸润性的甲状腺癌均可造成气管受压、软化或狭窄，术中术后均可发生急性呼吸道梗阻，甚至窒息死亡。所以正确的术前诊断，恰当的术中处理，积极的术后治疗是预防急性呼吸道梗阻的关键。
    
　　关键词  甲状腺肿瘤 呼吸道梗阻 外科治疗
        
　　甲状腺肿瘤侵犯气管时常使气管受压移位或狭窄，同时多由于肿瘤体积较大，使颈部大血管和甲状腺的主要血管在解剖位置上出现变异，给手术操作带来困难，术中及术后常出现急性呼吸道梗阻而导致严重后果。本文结合我院近8年来手术治疗此类病人39例的临床资料，就其治疗体会报告如下。
     
　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 本组患者39例，男12例，女27例，年龄29～76岁，平均47.6岁，病程最短11天，最长36年，平均8.6年。
   
　　1.2 临床表现及诊断 39例中一侧甲状腺肿大27例，其中胸骨后甲状腺肿2例;双侧甲状腺肿大12例。术前有不同程度呼吸不畅15例，影像学发现气管受压移位及管腔变窄者30例。术后病理诊断，甲状腺癌16例，桥本病伴甲状腺癌2例，原发性甲状腺恶性淋巴瘤1例，甲状腺瘤10例，甲状腺瘤骨样钙化2例，结节性甲状腺肿伴或不伴有甲状腺瘤8例。
   
　　1.3 麻醉及手术方式 颈丛麻醉20例，气管插管麻醉19例。手术方式除1例仅行气管造口术外，余38例均为甲状腺单侧或双侧腺叶大部或全切除术。同时一侧功能性颈清扫3例，两侧功能性颈清扫1例。气管壁窗式切除4例，气管缺损用颈部带蒂瓣修补1例，气管直接间断缝合1例，气管缺损造口2例。术中气管悬吊9例，气管切开1例。
    
　　2 结果

　　术后48h内出现急性呼吸道梗阻7例，抢救成功3例，死亡4例。梗阻原因，出血压迫2例，气管软化塌陷2例，喉头水肿痉挛致痰阻塞1例，气管缝合断开伴出血窒息1例，出血压迫伴喉返神经损伤1例。术后23天～6个月内死亡4例，均为甲状腺癌病人，死亡原因:呼吸道梗阻及感染2例，肺及颈椎癌转移各1例。

　　3 讨论   

　　3.1 详细的术前检查，正确分析判断气管受侵的程度，是外科治疗的前提 良性甲状腺肿物尤其是病程长的巨大甲状腺肿以及浸润性的甲状腺癌均会产生气管受压，使气管软骨环变薄失去弹性而软化。一旦肿大的腺体被切除之后，已发生软化的部分失去了原有的甲状腺组织的支持固定作用而发生萎陷，术中术后均可出现急性呼吸道梗阻甚至窒息死亡。所以术前正确的判断气管受侵的程度，恰当地进行手术处理，是防止术后急性窒息，降低手术死亡率的关键。对于甲状腺肿大的病人，首先要通过术前的局部检查，对其病灶大小、形态、软硬度获得立体的概念，同时详细了解病史、病程长短、症状和体征，以判断有否气管受侵。颈部X线正侧位摄片对诊断气管软化有重要价值，应列为术前常规检查。对有严重压迫气管症状存在者，可在X线透视下检查气管壁有否软化 ［1］ 。让病人闭口捏鼻，同时用力呼气以增加气管内压力和用力吸气以降低气管内压力，观察气管壁有无扩大及变窄，从而判断气管有无软化，以判断病人术后有无窒息的危险性。此外气管断层片，B超、CT、气管镜检查对诊断气管受压软化及狭窄亦有重要价值。一般而言气管受压和气管壁本身病理变化的严重程度与甲状腺的大小和病程的长短有关 ［2］ 。但偶而长大的甲状腺肿物也足以产生气管受压，特别是生长较快具有高度侵犯性的甲状腺癌 ［3］ 。本组病例术中发现由甲状腺良性肿瘤造成的气管明显受压变形及狭窄者，病史均在9年以上，最长者达36年。而生长迅速的甲状腺癌短期内即可侵犯气管。本组1例病程只有11天，术前即有明显呼吸不畅，颈部X线片示气管受压移位达1.7cm，气管与颈椎间组织增厚。术中见肿瘤侵及气管侧后壁，并波及食管，行一侧腺叶及峡部切除，对侧腺叶次全切除及气管悬吊术，术后病理诊断为甲状腺髓样癌。
   
　　甲状腺肿瘤压迫气管使之软化，术前并非都有呼吸不畅。本组病人术中证实有气管软化或狭窄者22例，而术前有气促、呼吸困难者只有15例。我们体会对甲状腺病人有下列征象者应考虑有气管受压软化的可能 ［2～4］ 。（1）病程长、肿块大者;（2）肿瘤与气管相连且固定者;（3）峡部或胸骨后甲状腺肿瘤;（4）X线检查气管有受压或移位者;（5）病人不能平卧或夜间有憋醒史者;（6）活动后气促或头颈部体 位变化时出现呼吸不畅者。
   
　　3.2 正确地选择麻醉方式和恰当的术中处理是外科治疗的关键 麻醉方式的选择要根据病人有无气管梗阻及梗阻的程度、瘤体侵犯周围组织的具体情况、手术时间的长短及病人的耐受能力等多种因素综合分析选择麻醉方式。本组39例中颈丛麻醉20例，气管插管麻醉19例。我们认为，甲状腺肿瘤不大，肿瘤与气管不固定，局部压迫症状不明显，没有胸骨后甲状腺肿，一般情况下可选择颈丛麻醉，以减少气管插管引起的喉头损伤，同时可随时了解声带功能避免喉返神经损伤。对巨大的甲状腺肿瘤、胸骨后及气管后甲状腺肿、术前有呼吸压迫症或影像学检查有明显气管受压、变形或狭窄者要选择气管插管麻醉 ［5～6］ 。因为肿大的腺体或瘤体已造成气管偏离或压迫，术中操作可使软化的气管壁出现扭曲、折叠或受压，进一步影响气管腔，所以只有气管内插管才能保证气道畅道。本组有3例均属此类情况，手术采用颈丛麻醉，术中由于牵拉及挤压气管，病人不能耐受，呼吸困难，而改为气管内插管麻醉才得以缓解。气管内插管麻醉易在病人清醒时，在局麻下插管，对气管明显狭窄者，要选择合适的气管导管，避免反复试插造成喉部损伤和水肿。
   
　　甲状腺肿瘤侵犯气管时，及时而正确的术中处理是防止窒息死亡的关键。首先，良好而充分的显露术野，手术操作轻巧、熟练，创面彻底止血，避免喉返神经和周围组织损伤是手术成功的重要前提。对巨大的甲状腺肿瘤，术前有气管压迫症状而又未采用气管内插管麻醉时，术中操作一定要轻柔，避免动作粗暴或牵拉挤压气管而人为地造成压迫和扭曲。对术中出现的急性呼吸道梗阻应迅速进行气管切开，必要时可先行气管切开，再做腺叶切除。当肿大的甲状腺切除以后，要认真地检查气管并正确地判断有无气管软化，通过触诊了解气管软化的部位、范围和气管软化的程度以及是否做气管切开或悬吊。对有气管壁变薄、凹陷及呼吸时的反常运动等现象即可证实有气管软化;气管内插管麻醉者，在缝合切口前，可将导管退至声门下或可疑软化区的上方进行检查，病人若立即出现呼吸困难或气管反常运动也可确诊有气管软化。此时应做气管悬吊术。对于广泛及严重的软化病例，单纯悬吊难以奏效，常需行气管切开术。本组术中行气管切开及造口4例，气管悬吊9例。术后出现急性呼吸道梗阻7例，有4例发生于气管悬吊术后，而术中行气管切开及造口者无一例发生。通过临床观察我们认为，甲状腺肿瘤已造成气管移位，但无软化或狭窄，或术前X线检查虽有局限性管腔变窄，术中检查气管壁并无变薄及软化，术后发生气管塌陷的机会并不多，不必常规气管切开或悬吊。但对已存在气管软化或狭窄，尤其是术中损伤较大，已有喉返神经损伤，估计术后渗血较多或是伴有喉部损伤及水肿者，预防性气管切开实属可取之举。气管悬吊对预防呼吸道梗阻多不可靠，应慎重使用 ［5］ 。
   
　　甲状腺癌尤其是晚期甲状腺癌最严重和最常见的并发症就是侵犯气管 ［7］ ，但多数情况是侵及气管外膜，癌肿真正侵及气管壁者比较少见 ［8］ 。本组甲状腺恶性肿瘤19例，术中见气管壁明显受侵者6例，有2例及气管全层，1例仅行气管低位造口术，另1例行瘤体部分切除及气管切开术，分别于术后23天及2个月死于呼吸道梗阻和感染。其他4例气管壁均有不同程度受侵，分别行病灶及气管壁窗式切除，其中，气管造口2例，气管直接间断缝合1例，气管缺损用颈部带蒂皮瓣修补1例。后2例于术后48h内出现呼吸道梗阻死亡，死因分别为:气管缝面断开、创面出血进入气管窒息死亡和喉头水肿痉挛、痰液阻塞致死。结合本组病例我们体会，对甲状腺癌引起的气管受侵，只要无周身和局部的广泛转移，手术治疗应持积极态度。癌肿侵及气管外膜时，常使局部增厚而粗糙不平并非侵及气管壁，只要紧贴气管环用钝性剥离法仔细解剖，可以将这层癌组织清除干净，而气管仍可完整保留，但当癌肿侵犯气管软骨或气管全层时要连同受累气管及病灶一并切除才能达到手术目的。

　　3.3 要积极而妥善的进行术后处理 对所有的甲状腺术后病人，都要想到有术后并发急性呼吸道梗阻，发生意外的可能性，尤其是术中发现气管有病理性改变的病人，术后要做好应付呼吸道梗阻的一切准备，密切观察呼吸、颈部引流情况以及是否有皮下淤血、淤斑。床边常规准备气管切开包，以备急需。对术后由于颈部组织肿胀、伤口出血及血肿压迫、喉头水肿、声带麻痹、气管软化塌陷等各种原因引起的急性呼道梗阻应做迅速处理。总的原则是当机立断，宁早勿晚，解除梗阻，通畅引流，根据病情施行气管插管及气管切开术。本组术后发生急性呼吸道梗阻7例，死亡4例，另3例中2例紧急气管切开，1例迅速清除血肿，解除压迫而得救。

　　总结本文资料我们认为:气性呼吸道梗阻多发生于术后48h以内，尤以24h为多。本组7例均发生于48h以内，而24h内发生5例占71%，故应予以高度警惕。对术后创面出血压迫引起的呼呼道梗阻，只要及时清除血肿并彻底止血，观察无继续出血者，可以不做气管切开。而对出血伴有声嘶、喉头水肿及气管软化者则以气管切开为适宜。对术中因气管插管或手术造成喉部损伤及水肿者，术后应常规给予雾化吸入，应用肾上腺皮质激素，预防呼吸道感染等治疗措施，以防止喉头水肿痉挛引起窒息。对已出现呼吸困难，经短时间积极处理仍无改善者，应及早行气管切开。
    
　　参考文献
    
　　1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，1992，876.

    　2 李文惠，毕杰，李发智.甲状腺手术呼吸道问题的处理体会.实用外科杂志，1993，12:345.

    　3 曾宪九.克氏外科学.北京:人民卫生出版社，1983，816-826.

　　4 何三光.中国外科专家经验文集.沈阳:沈阳出版社，1993，345.

　　5 于永山，张培军，季跃良.巨大甲状腺肿手术切除体会.实用外科杂志，1988，8:413.

   　 6 蓝瑚，夏穗生.手术失误及处理外科.昆明:云南科学技术出版社，1992，18.

    　7 胡龙体.晚期甲状腺癌手术治疗的体会.普外临床，1996，11:366-368.

    　8 汤钊猷.现代肿瘤学.上海:上海医科大学出版社，1993，826.    

　　作者单位:471200河南省汝阳县人民医院

    （收稿日期:2004-06-25） （编辑海 霞）