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【摘要】 目的 观察补肾疏肝化瘀法治疗黄褐斑的临床疗效。 方法 自拟补肾疏肝化瘀方治疗黄褐斑40例，并与用维生素治疗的39例进行随机对照观察，评定其消除色斑、改善临床症状的效果。 结果 治疗组痊愈6例（15.0%），显效14例（35.0%），好转14例（35.0%），总有效率85.0%;对照组痊愈4例（10.4%），显效6例（15.4%），好转15例（38.5%），总有效率64.1%。两组之间的显效率比较差异有显著性，P<0.05。 结论 补肾疏肝化瘀方对治疗黄褐斑有较好的疗效。
关键词 黄褐斑 补肾疏肝活血法 临床疗效观察
笔者近3年来自拟补肾疏肝化瘀方治疗女性面部黄褐斑40例，并与用维生素治疗的39例进行随机对照观察，取得较好疗效，总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 治疗组40例，年龄最小25岁，最大55岁，平均（34.7±5.5）岁;对照组39例，年龄最小24岁，最大46岁，平均（33.6±5.94）岁。经t检验，P>0.05。病程:病组79例的病程大多数在1～5年之间，占67.5%。治疗组病程平均（3.3±3.8）年，对照组平均（2.9±2.4）年。经t检验，P>0.05。
1.2 发病原因及诱因 见表1，两组病程分布经Ridit检验，P>0.05。
表1 两组黄褐斑发病因素分析 （略）
1.3 证型分类 所有病例经中医辨证分型，以肾虚肝郁型和肝郁气滞型为主，其中治疗组两型总计30例，占75.0%;对照组27例，占69.2%，两组合计57例，占72.2%。其余22例除面部色斑外，无其它任何临床表现，缺乏辨证依据，故归属于“无证可辨”类。两组证候分布经Ridit检验，差异无显著性。
1.4 病例收集标准
1.4.1 西医诊断标准 面部皮损为黑斑，平于皮肤，色如尖垢，淡褐或淡黑，无痒痛;常发生在额部、颧颊、鼻背、唇周等颜面部;多见于女性，起病有慢性过程。
1.4.2 辨证分型标准 肝郁气滞证:浅褐色或深褐色斑片，框廓易辨，边缘不整，呈地图或蝴蝶状，平素心情急躁、心胸狭窄，皮损程度与情志变化、月经周期有关。伴胸闷乳胀，烦躁易怒，脘闷嗳气，纳谷欠佳，口苦咽干，或月经不调，经前皮损颜色加深，经色紫暗有血块或痛经。舌红，苔薄黄，脉弦或弦数。肾虚肝郁证:除见肝郁气滞证表现外，伴有气晕耳鸣，两目干涩，健忘失眠，五心烦热，腰酸腿软，形体羸瘦，女子不孕。或见舌红，苔少，脉细或细数。
1.4.3 排除 收集病例排除年龄<18岁或>55岁者，以及孕妇或哺乳期妇女。
2 方法
2.1 治疗方法 治疗组自拟补肾疏肝化瘀方。药物组成:枸杞子10g，菟丝子10g，川楝子10g，白蒺藜10g，当归10g，红花6g。上药加水适量，煎煮2次，合并药液，每日分2次温服。对照组口服维生素E、维生素C，每次各200mg，每日2次。疗程:两组均以用药1个月为1个疗程，观察用药2个疗程。
2.2 观测指标
2.2.1 皮损局部表现 根据褐斑长径与宽径计算褐斑面积（cm 2 ），皮损颜色分灰黑、深褐、浅褐色、隐约可见4个层次来定量记录。
2.2.2 全身症状 根据中医辨证要求，观察用药前、后相关全身症状的变化，包括乳房胀痛、心烦急躁、头晕目花、耳鸣、腰酸等。用药前及用药后每周记录1次，直至2个疗程结束。
2.3 疗效评定标准 ［1，2］ 痊愈:皮损消除，或隐约可见;显效:皮损消退70%以上;好转:皮损消退30%以上;无效:皮损无变化，或消退不足30%。
3 结果
3.1 两组总疗效比较 治疗组痊愈6例（15.0%），显效14例（35.0%），好转14例（35.0%），总有效率85.0%;对照组痊愈4例（10.4%），显效6例（15.4%），好转15例（38.5%），总有效率64.1%。两组之间的显效率比较，经Ridit检验，U=2.3，P<0.05。
3.2 疗效与中医证型的关系 补肾疏肝化瘀方对肝郁气滞、肾虚肝郁型临床疗效的愈显率达62.5%和71.4%，肝郁气滞型的显效率达50.0%。而“无证可辨”的病例无一例获得痊愈和两者之间经统计学处理，差异有显著性，见表2。
表2 治疗组40例不同证型的疗效分析 （略）
3.3 补肾疏肝化瘀方治疗前后相关全身症状及月经不调的改善情况 用补肾疏肝化瘀方治疗后，多数与肝郁气滞、肝肾亏虚相关的临床症状获得减轻或消除，尤其以乳房胀 痛和心烦急躁改善最为明显。治疗后痛经、经色紫黑、经量偏少、经块偏多等月经不调现象也有不同程度的减轻。
4 讨论
黄褐斑的致病主因为内伤七情不调、孕产受损，外受“风火”之邪。笔者根据黄褐斑好发于女性，于妊娠期、哺乳期、月经期发生或加重，且与口服避孕药物有关的发病学特点，推断其发病原因与内分泌功能，尤其是女性激素水平紊乱有关。此外，色素斑多局限于面部曝光部位，常于春、夏季日晒后诱发或加重，说明与日光照射有一定关系。
对两组病例发病原因进行统计，发现有37例（46.8%）与情志失调有关，这类患者于黄褐斑产生前或病程中，多有确切的情志障碍因素，如突发性精神刺激，或长期的情志抑郁不遂，色斑的严重程度与情绪变化有一定的关系。情志失调往往引起月经失调，79例中有17例（21.5%）见经期延长、痛经、经色紫黑、经量偏少、经块偏多等表现。其次是日晒，有20例（25.3%）发病与日光照射有确切的关系。再次为妊娠、服用避孕药或节育之后，占20.0%，这类病因具有使女性激素水平紊乱的共同特点。据此，笔者认为黄褐斑的病因不外内伤七情抑郁、外受“风火之邪”。前者导致内分泌功能紊乱、肝肾功能失调，是黄褐斑发病的内在原因;日光曝晒是常见的促发或加重因素，乃外受之“风火”邪气。
肝肾亏虚、不能华面，肝郁气滞、瘀热阻络为黄褐斑的基本病理。“苍黑属肝与肾”，肾亏则其色形于外而为黧黑斑。本病好发于中青年女性，特别是妊娠期，孕后脏腑气血注于冲任以养胎，肝藏血体阴之性相对不足，影响其疏泄气机的用阳功能，形成肝气郁结、血为气滞的病理变化。总之，本病是由于内伤七情气郁、孕育胎产耗气伤血，外因面部日晒、火郁肌肤等多种原因，导致肝郁气滞，血行涩滞，瘀热阻于面络;或肝肾亏虚，不能华面形成。两者往往相兼为患，而成肾虚肝郁证。
笔者采用补肾疏肝化瘀法治疗，方取枸杞子、菟丝子平补肝肾阴精，令其上荣头面。菟丝子又能清虚热，尤适用于肝肾亏损、虚热内生者，本组病例治疗后腰酸、头晕等肝肾亏虚症状明显减轻或消除。黄褐斑之肝郁气滞与肾虚阴亏互为因果，且存在肝郁化热、水亏火热、燥热内结的病理特点，故本方疏肝理气而不燥烈，取川楝子、白蒺藜疏肝泄热，尤适合于肝郁化热之证。临床观察发现，对乳房胀痛、心烦急躁等肝郁气滞、肝经郁热症状的改善作用十分显著。活血调经、凉血清热是本方组成的又一特点，方用当归、红花。研究表明，当归有抗促性腺激素作用，抑制酪氨酸酶活性，防止酪氨酸氧化形成色素。红花可调整内分泌功能，促进皮肤代谢。本组资料证实本方具有良好的活血调经作用，随着月经的畅通，升降出入有序，气血调和，颜面荣润，色斑自消。
研究结果表明，补肾疏肝化瘀方对肾虚肝郁、肝郁气滞证疗效为著，而对无证可辨者愈显率明显为低，说明药物主要是通过调整肝肾功能、活血化瘀而发挥治疗作用。
参考文献
1 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京:南京大学出版社，1994，156.
2 李秀敏.70例黄褐斑辨证施治.中医杂志，1986，199（3）:38-39.
作者单位:210029江苏南京中医药大学
（收稿日期:2004-11-04） （编辑田 雨）