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我院自2002年1月～2003年12月共收治颅脑外伤瞳孔散大患者96例，现就有关抢救和预后等问题分析报告如下。
1 临床资料
96例患者中，男68例，女28例，年龄5～72岁，平均42.4岁。交通事故伤56例，坠落伤24例，斗殴16例;入院时单侧瞳孔散大64例，双侧瞳孔散大者32例，入院后双侧瞳孔散大16例，GCS评分3～5分48例，6～8分24例，受伤至双侧瞳孔散大时间为1～18h，平均5.3h，手术治疗72例，术中发现硬膜下血肿28例，硬膜外血肿22例，脑挫裂伤伴血肿16例，多发性血肿6例。治疗结果:未手术组24例全部死亡，手术组死亡14例，两组差异有显著性，P<0.01，瞳孔不等大者64例，死亡18例，双侧瞳孔散大者32例，死亡16例，经统计学处理发现，瞳孔不等大与双侧瞳孔散大组病死率相比，P>0.05，存活者重残10例，中残12例。
2 讨论
2.1 抢救措施
2.1.1 术前抢救 所有患者均必须得到及时有效的抢救，为手术创造条件，这些患者均有意识障碍深，呼吸道分泌物多的表现，有些患者伴有颜面部的骨折，口鼻大量出血，有些伴有呕吐，极易造成误吸，所以要保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔的异物，必要时行气管插管或气管切开，瞳孔散大者，只要不伴有休克，必须立即快速大剂量静注甘露醇及速尿 ［1］ ，我们在临床上观察到一些患者在用甘露醇时血压极高，而结合静推速尿时血压可降低，有些患者可出现一侧甚至两侧瞳孔回缩，为手术成功创造了条件，注射甘露醇后能使增高的颅内压下降，平均下降19.1%，并提高脑灌注压和脑血流量，瞳孔散大如伴有休克，要判断是否有严重合并伤，要特别警惕发生腹腔脏器破裂、腹膜后血肿、骨盆骨折、液气胸等。这类患者中有的在休克纠正后才能脱水和开颅，如果双侧瞳孔散大属中枢性，则属濒死状态，随之而来的就是呼吸、心跳停止。
2.1.2 手术治疗 为抓住手术时机，术前如能定位则不必行CT检查，如不能定位，在不延误手术时机的情况下应做头颅CT，为确定手术方式提供依据，在能定位的情况下，主张仅探查一侧即可，不必双侧探查或减压。关于探查范围，我们主张做额颞顶大骨瓣切口减压，皮瓣从发际中点向耳后做一弧形切口，应暴露前至额角下至颧弓上缘，骨瓣范围应暴露额颞顶三叶及额叶底面，从而使脑疝回复，骨窗大小不超过皮瓣大小为宜，防止术后切口脑脊液漏，并为下一步颅内修补创造有利条件。术后配合亚低温治疗，为防治肺部感染及消化道出血应尽早行气管切开，鼻饲营养液及胃粘膜保护剂，如出现出血可鼻饲洛赛克，治疗效果良好。
2.2 预后分析 瞳孔散大是判断颅脑损伤、病情发展和预后的显著标志。双侧瞳孔散大是病情发展的濒危阶段，发生越早，表明原发伤越重，预后越差，其预后与下列因素有关 ［2］ 。（1）原发伤程度:原发伤是造成死亡的关键因素，这些患者术中探查发现广泛的脑挫裂伤造成脑肿胀，有些患者因脑膨出致使头皮难以缝合，硬脑膜外血肿引起双侧瞳孔散大者预后较膜下血肿、脑挫裂伤伴血肿及多发性颅内血肿为佳。本组年龄>65岁老年人8例全部死亡，而中青年组仅有16例死亡，存活者功能恢复也较佳，故老年人双侧瞳孔散大者不宜手术。（2）瞳孔变化:瞳孔不等大或者双瞳散大，说明动眼神经和中脑已受累，脑疝已近中晚期，手术死亡率很高，而且对该类患者来讲，一侧瞳孔散大与双瞳散大手术死亡率在统计学差异无显著性，这可能是因为同时伴有脑肿胀时颅内压增高急剧，脑疝发生较快，往往是一侧瞳孔散大不久对侧瞳孔亦散大。
2.3 CT检查分析 幕上血肿引起颅内压增高并出现双侧瞳孔散大时，若注射甘露醇后，一侧或双侧瞳孔缩小，CT扫描示脑池均存在，且GCS≥3分，说明双侧瞳孔散大时间不长，脑干受压不严重，其功能可以恢复，这类患者应及时手术减压，消除血肿后预后较好。而注射甘露醇后，若CT扫描池全部闭塞，特别是基底池消失者，则不管瞳孔有无缩小，因脑干受压严重，脑干功能难以恢复，预后亦差，即使手术减压后存活，意识也难以恢复，因此只有在GCS≥3分，且CT扫描至少有1个脑池存在，才有意识恢复可能，3个脑池解剖上以四叠体池是为恒定，因此四叠体池改变最有意义。
参考文献
1 Jiang JY，Zhu C.Expermental and clinical studies of traumatic brain in-jury in China.Chin Med J，1998，111:180.
2 刘敬业，张赛，只达石，等.2712例急性重型颅脑损伤分析.中华神经外科杂志，1999，15:20.
作者单位:350009福建省福州市第一医院神经外科
（收稿日期:2004-09-17） （编辑刘 静）