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【摘要】 目的 分析不同病因慢性充血性心力衰竭（CHF）及不同心衰程度患者QT离散度的变化。 方法 对老年慢性充血性心力衰竭（CHF）患者（n=153）与正常组（n=66）进行标准十二导心电图QT离散度（QTd及QTcd）对照分析。 结果 CHF之NYHAⅡ（n=50）、Ⅲ（n=65）、Ⅳ（n=38）级心功能患者之QTd、QTcd与对照组（n=66）相比，差异均有非常显著性（P<0.01），不同病因所致的CHF患者之QTd、QTcd与对照组相比亦差异有非常显著性（P<0.01）。 结论 CHF患者QTd QTcd越大，反映其心肌重构后，心肌复极化越不均匀，心电活动越不稳定，心肌病损程度大，预后不良。
关键词 充血性心力衰竭 QT离散度
QT间期离散度（QT dispersion，QTd）是指标准十二导心电图上各导联间QT时限变异的程度，即最大QT间期（QT-max）与最小QT间期（QTmin）之差，它是心室肌复极过程不一致所致。文献报道中对QTd的分析多涉及急性心肌梗死的预后及恶性心律失常发生率的分析。本文对153例CHF患者进行QTd的测量，结合相关文献报道，探讨慢性充血性心力衰竭（CHF）患者QTd的临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对照组66例，平均年龄（67.2±6.8）岁，男52例（79%），女14例（21%），入院检查均无心血管疾病及电解质紊乱。观察组CHF病因中，扩张型心肌病56例（37%）均符合WHO及全国会议制定的诊断标准 ［1］ ，平均年龄（69.4±8.1）岁，男41例（73%）;风湿性心脏瓣膜病46例（30%），平均年龄（65.2±3.1）岁，男30例（65%）均经彩色多普勒超声心动图检查确诊。缺血性心肌病51例（33%），平均年龄（70.2±9.3）岁，男44例（86%），均符合WHO/IS-FC工作组关于心肌病定义和分类的报道 ［2］ 。所有病例均为我院2002年1月～2004年1月，60岁以上的住院病例。
1.2 方法 所有病例均采用入院时首次心电图检查测量QTd及QTcd。电解质紊乱，口服地高辛及抗心律失常药物，心房纤颤患者均除外。CHF患者采用NYHA分级，常规十二导心电图纸速25mm/s，选择QRS波起点和T波清楚的导联，每例测量不少于8个导联（专人测量、测3次，取均值），取得QT间期最大值（QTmax）、最小值（QTmin）、计算QTd=QTmax-QTmin，为校正心率影响将QT值据QTc=QT/R-R计算出QTc，取均值，以不同导联中最长的QTc减去最短的QTc为QTcd。
1.3 统计学方法 每组数据均以（ˉx±s），ms为单位表示，组间均数比较采用t检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
正常对照组、扩心病组、风心病及缺血性心肌病组平均年龄及性别比例差异无显著性。
2.1 心功能分级与QTd关系 CHF患者NYHA心功能分级之QTd、QTcd，见表1。
表1 NYHA心功能分级与QTd值 （略）
CHF之NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ级心功能患者之QTd、QTcd与对照组相比差异均有非常显著性（P<0.01），但各级组间差异无显著性（P>0.05）。
2.2 CHF病因与QTd关系 扩心病、风心病及缺血性心脏病CHF患者之QTd、QTcd值，见表2。
表2 CHF病因与QTd值 （略）
虽扩心病之QTd、QTcd较其他两组为长，但差异无显著 性（P>0.05）。三组CHF之QTd、QTcd较对照组增长差异有非常显著性（P<0.01）。但组间无差异（P>0.05）。
2.3 NYHAⅢ级以上CHF患者QTd与预后关系 CHF死亡者均为NYHAⅢ级以上，死亡15例中扩心病8例、风心病5例、缺血性心肌病2例。死亡者与存活者之间QTd、QTcd值，见表3。
表3 NYHAⅢ级以上死亡者与存活者QTd比较 （略）
2.4 扩张型心肌病左室腔大小与QTd关系 扩心病患者左心室均有明显扩大，本组扩心病中左室舒张末期内径（LVDd）≥65mm者占67.90%，左室射血分数（EF）均在0.44以下，与LVDd<65mm者相比QTd及QTcd均显著性增大（P<0.05），见表4。
表4 扩心病LVDd与QTd关系 （略）
2.5 QTmax及QTmin出现导联与疾病的关系 扩心病组中QTmax有42例（75%）出现在左胸导联（V 4 ～V 6 ）及Ⅰ、aVL导联上，QTmin100%未见于V 4 ～V 6 。缺血性心肌病组QTmax有31例（61%）出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T均呈劳损型改变，QTmin100%未见于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上。风心病组QTmax出现无明显规律性，右心室明显增大者，QTmax多见于V 1 ～V 3 。
3 讨论
QT离散度的增大，反映各部分心室肌复极化不均匀。多数文献报道认为QTmax存在于病变区域，这种区域性复极化不均匀，表明心电活动的不稳定性，可以反映病损程度及提示预后。CHF由于不同的病因及继发性血流动力学改变，神经体液因素的变化，心室肌均有不同程度的损害，导致QT离散度的增大。
QT离散度的检测指标，目前认为从同步十二导联得出的未经校正的QTd更为可靠 ［3］ 。QTd的正常值本组为（23.03±9.44）ms，介于国内报道 ［4，5］ 之（8.2±7.2）ms及（50.00±22.74）ms之间。国外几组 ［6］ 健康人QTd值为48.00ms、（46.00±18.00）ms、（54.00±27.00）ms及（32.00±8.00）ms，手工测QTd值为40～50ms。
本组CHF患者，NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ级心功能，QTd及QTcd较对照组差异有非常显著性，但其心功能级别间差异无显著性，即心功能恶化并未增加QT离散度。QT离散度在不同CHF病因间差异无显著性，CHF各类疾病与对照组相比差异有非常显著性。上述差异无显著性的原因可能由于导致CHF的三种主要疾病在心衰出现后，其心肌较广泛受损，由于神经体液的激活，心室腔扩大，室壁张力的增加，心肌弥漫性纤维化等因素使心肌复极不均匀性不一定与心功能的恶化相一致，不像急性心肌梗死，由于急性心肌缺血的区域性改变，正常心肌与受累心肌的复极不均匀性有很大差异，心肌复极的不均匀性随缺血面积的扩大而增加，梗死面积越大泵功能越差则QTd值越大 ［4］ 。
Bart等 ［7］ 对心力衰竭患者QT离散度的研究表明，心衰猝死者QT离散度显著高于幸存者（99.6ms与53.1ms），提示QTd可以用来预测心功能不全患者猝死的发生。本组CHF及NYHAⅢ、Ⅳ级患者死亡组与存活组QTd差异有非常显著性，死亡组中的扩心病居多，均死于心室纤颤。Pey等 ［8］ 发现扩心病伴室速或室颤者例数少（9例），QT值增大为（76.00±18.00）ms，对照组（40.00±11.00）ms。以上说明扩心病QTd增大预后不良。
在扩心病中，QTd、QTcd值与左室舒张末期内径大小有关。LVDd≥65mm较LVDd<65mm之QTd、QTcd增大差异有显著性。LVDd越大，QT离散度越大，预后越差。
CHF患者中扩心病QTmax多见于左胸导联（V 4 ～V 6 ）及Ⅰ、aVL，均反映左心室复极不均性增大，与其左心室受损最早、程度最重、功能最差的病理性改变一致;缺血性心肌病，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T呈劳损型改变，也是QTmax多见的导联。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学，第10版.北京:人民卫生出版社，1997，1330-1332.
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6 杜传礼.QT离散度及其临床意义.心血管病学进展，1995，16（3）:144.
7 Bart Cs.QT dispersion and sudden unexpected death in chronic heart failure.Lancet，1994，343:327.
8 Sylvien SG.QT interval variability on the body surface.Electrodiol，1984，17:79.
作者单位:655000云南省曲靖市第一人民医院
（收稿日期:2004-09-20） （编辑云 兆）