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证是中医学术思想特有的概念，是中医学认知疾病演变规律的核心，辨证是中医遣方用药的前提，是中医获取临床疗效的基础。因此证的研究已成为制约中医药现代化研究的关键问题。本课题选择慢性胃炎为切入点，在前期严格遵循循证医学方法研究证候分布规律和证候诊断标准的基础上，探讨慢性胃炎胃镜征象与中医证型的相关性，为中医证的研究提供可靠的方法和手段，推动中医证研究的深入开展。
1 材料与方法
1.1 主要仪器 CIF—Q240电子胃镜，由奥林帕斯公司生产。
1.2 方法
1.2.1 诊断和辨证标准
1.2.1.1 中医辨证标准 参考1989年中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制订的慢性胃炎辨证分型标准和本课题组流调结果 ［1］ ，分为脾胃湿热、湿浊中阻、脾胃气虚、肝气郁滞、肝胃郁热、湿浊中阻兼脾胃气虚六型。诊断标准（1）脾胃湿热:口苦，胃脘胀满灼痛，舌红、苔黄腻或白腻。（2）湿浊中阻:胃脘胀满，舌淡或淡红、苔白腻。（3）脾胃气虚:神疲乏力，食欲不振，便溏，舌淡白或淡红、有齿痕，苔薄、脉细或虚。（4）肝气郁滞:嗳气，胁胀胁痛，脉弦，舌淡红，苔薄。（5）肝胃郁热:舌红，苔黄，口干，口苦，喜冷饮，泛酸嘈杂，胃脘胁肋胀满疼痛。（6）湿浊中阻兼脾胃气虚:神疲乏力，便稀，胃脘冷痛，喜温喜按，畏寒，手足不温，舌淡、舌体胖或有齿痕，苔白或白腻，脉虚或沉。
1.2.1.2 西医诊断标准 （1）纳入标准:根据2000年中华医学会消化病学分会全国慢性胃炎研讨会意见 ［2］ ，通过临床、胃镜及病理组织学结果诊断筛选慢性胃炎患者。（2）排除标准:①年龄在18岁以下或70岁以上。②同时患有其他器质性疾病。
1.2.2 分组 共采集634例患者，排除兼有其它器质性疾病患者及资料不全者，符合条件者共545例。其中脾胃湿热型126例，湿浊中阻型109例，湿浊中阻兼脾胃气虚型121例，脾胃气虚型30例，肝气郁滞型81例，肝胃郁热型78例。
1.2.3 检测方法
1.2.3.1 胃镜检查 标准见2000年中华医学会消化病学分会全国慢胃炎研讨会意见 ［2］ 。
1.2.3.2 胃镜下胃黏膜表现描述 （1）内镜下慢性胃炎分为浅表性胃炎（非萎缩性胃炎）和萎缩性胃炎。如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流，则诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流。（2）病变的分布及范围:胃窦、胃体、全胃。（3）内镜下慢性胃炎的诊断依据，浅表性胃炎:红斑（点状、片状、条状），黏膜粗糙不平，出血点/斑。萎缩性胃炎:黏膜呈颗粒状，黏膜血管显露，色泽灰暗，皱襞细小。
1.3 统计学方法 数据均以构成比（%）表示，用SPSS11.5软件统计，采用卡方检验等。
2 结果
2.1 一般资料 本组资料均为2001年5月～2004年4月期间，就诊于上海中医药大学附属龙华医院、曙光医院、岳阳医院以及上海市第八人民医院消化科并接受胃镜检查的病例。经结合临床、内镜及病理组织学结果确诊为慢性胃炎患者，共634例。排除兼有其它脏器严重疾病及资料不全者，符合条件者共545例。其中，浅表性胃炎403例，萎缩性胃炎142例，男女比例约为0.59∶1。见表1、表2。
表1 545例慢性胃炎患者一般资料 （略）
表2 545例慢性胃炎患者中医证型分布情况略
2.2 慢性胃炎患者六证型的临床症状与体征 545例慢性胃炎患者六证型大多共见有胃脘胀满、胃脘疼痛、嘈杂、嗳气、头晕，脉象多为细脉、弦脉、弦细脉等。脾胃湿热型患者多见口苦、泛酸、烧心、善食、乏力、口渴、口气、心悸心慌、多梦、泄泻或便秘，排便不爽、唇色红或暗。湿浊中阻型患者多见烧心、恶心呕吐、口渴、心悸心慌、唇色暗。脾胃气虚型患者多见喜暖、乏力、口渴、泄泻、黑便、唇色淡白。肝郁气滞型患者多见嗳气、胁胀胁痛、症状因情绪变化而加重，脉弦，舌淡红、苔薄。肝胃郁热多见口干、口苦、喜冷饮、泛酸嘈杂、胃脘胁肋胀满疼痛、便秘，舌红、苔黄。湿浊中阻兼脾胃气虚型患者多见喜暖、口苦、食欲不佳、乏力、肢体困重、夜寐不安。
2.3 慢性胃炎六证型患者胃镜检查结果 在慢性胃炎六证型患者之间胃黏膜充血、糜烂差异有非常显著性（P<0.001）。其中充血以脾胃湿热型为主（96.0%），其次为肝胃郁热型（56.4%），湿浊中阻型（45.0%），湿浊中阻兼脾胃气虚型（43.8%），脾胃气虚型（43.3%），肝气郁滞型最少见（40.7%）;糜烂以肝胃郁热型为主（37.2%），其次为脾胃湿热型（23.8%），肝气郁滞型（22.2%），湿浊中阻兼脾胃气虚型（19.8%），脾胃气虚型（13.3%），湿浊中阻型少见（9.2%）。胆汁反流在各证型中差异无显著性（P>0.05），以脾胃湿热以及肝胃郁热型为主（10.3%），脾胃气虚少见（3.3%）。见表3。
表3 胃镜检查结果 （略）
3 讨论
3.1 充血、糜烂与证型的关系 以往的研究表明，胃镜检查与慢性胃炎中医证型之间有一定的关联 ［3～10］ 。我们的实验结果显示:充血以脾胃湿热型为主，肝气郁滞型少见;糜烂以肝胃郁热型为主，脾胃湿热型较多，湿浊中阻型少见。
充血、糜烂在脾胃湿热中均有较高比例，这是由于脾胃湿热型患者胃内湿热蕴结，血热充斥脉道，热胜肉腐所致，这与中国中西医结合研究会消化系统疾病委员会把“胃黏膜急性活动性炎症，充血糜烂明显”作为脾胃湿热的参考标准相一致 ［11］ 。
糜烂是慢性炎症较重的表现，其胃镜表现黏膜红肿糜烂，可伴见散在出血点/斑，炎症明显，渗出物色黄粘稠，以肝胃郁热型最高，符合中医热盛化腐之征。肝胃郁热的病机是肝失疏泄，肝气郁结，郁久化热，横逆犯胃。《沈氏尊生书·胃痛》指出:“胃痛，邪干胃脘病也。……惟肝火相乘为尤甚，以木性暴，且正克也”。
充血以肝气郁滞型最低，是因为肝失疏泄，气机不得条达舒畅，无力承载推动血液。糜烂以湿浊中阻型最少，可能由于脾失运化，内湿积聚;湿性重浊，易困清阳，阻遏气机，导致阳气受损，出现湿盛阳微之病机所致。
3.2 胆汁反流与证型的关系 胆汁反流以脾胃湿热以及肝胃郁热型所占比例最高，现代医学认为胆汁反流主要是由于幽门括约肌功能失调和十二指肠逆蠕动所致，中医认为“木能疏土”，说明胆汁能助肠化食 ［12］ 。脾胃湿热可导致湿遏热壅，阻滞气机;肝胃郁热型则土虚木乘，郁而化火，气火上逆，二者均可导致胆汁不循常道下降以助肠化食，而上逆反流。脾胃气虚所占比例最低，是由于气虚则推动气化无力;脾虚则运化无权，导致胆汁输布无力。同时这也与胆汁反流多为实证的临床表现相一致，如持续腹痛、餐后加重或不缓解，伴恶心或反复呕吐胆汁等。
参考文献
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10 陈锦锋，韩云.慢性胃炎的内镜诊断与中医辨证关系的探讨. 广东医学，1996，17（8）:553.
11 陈贵延，杨思澍.实用中西医结合诊断治疗学.北京:中国医药科技出版社，1991，432-433.
12 李孝斌.慢性胃炎的中医辨证与纤维胃镜检查结果的关系探讨.湖南中医杂志，1990，（3）:9.
作者单位:1 200235上海市第八人民医院消化科
2 200032上海中医药大学证实验室
（收稿日期:2004-08-22） （编辑新 竹）