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【摘要】 目的 分析甲状腺癌再次手术的原因及探讨甲状腺癌的诊断和合理的甲状腺再次手术方式。 方法 临床资料回顾性分析，结合文献进行讨论。同期手术治疗甲状腺癌患者共451例，其中178例属再次手术治疗（占39.5%），男45例，女133例，乳头状癌135例，滤泡状癌37例，髓样癌6例。再次手术原因包括:（1）误诊致原发癌灶残留或甲状腺隐性癌原发灶未切除;（2）甲状腺癌根治术后同侧或对侧复发或/和淋巴结转移;再手术方式包括:（1）对原发灶进行单纯肿瘤剜除或者腺叶部分切除者，切除残叶及峡部，或加对侧叶部分切除;（2）对甲状腺隐性癌进行根治术;（3）颈淋巴结转移者，行颈淋巴结清扫术;（4）对侧甲状腺癌及对侧颈淋巴结转移者，做对侧甲状腺癌根治术。 结果 再次手术残癌率67.7%，再手术组5年生存率87.8%，8年生存率83.2%。 结论 术前细针抽吸细胞学检查（FNA）及术中冰冻切片检查（FS）对临床表现及影像学检查不典型的甲状腺癌的准确诊断和合理选择术式、避免再次手术具有重要意义;对局限于一侧腺叶的甲状腺癌，至少行患侧甲状腺叶及峡部切除，避免不规范手术如单纯肿瘤剜除术;对于术后复发患者，通过合理选择适当的再手术方式，以提高生存率并改善患者生存质量。
关键词 甲状腺肿瘤 癌 诊断 外科 手术
Reoperation of thyroid recurrent cancer:Clinical analysis of178cases
Wang Hu，Xi Yan，Zhang Shiwen
The Department of Head and Neck Surgery，Cancer Hospital of Yunnan，Kunming650118
【Abstract】 Objective To study the cause of reoperation of the thyroid carcinoma and the operation style.Methods The clinical data were retrospectively reviewed and discussed themwith the past literature.In the same pe-riod we therapied451patients with thyroid carcinomas，of178cases were operated twice（39.5%），including45males and133females，135papillary adenocarcinomas，37follicular adenocarcinomas and6medullary carcinomas.The cause of second operation was:（1）Cancer remain;（2）Cancer recurrence or with metastasis of neck nodes after surgery.The reoperational style was:（1）Primary mass resection and subtotal thyroidectomy;（2）Neck node dissec-tion;（3）Radical thyroidectomy.Results The ratio of remained cancer of second operation was67.74%，the survival rate of5-year and8-year was87.8%and83.2%respectively.Conclusion FNA and FS were important for choosing the correct operation of thyroid carcinoma.Patients with recurrence thyroid carcinoma were treated by reopera-tion which selected various style would be improve the survival rate and quality of life.
Key words thyroid tumour cancer diagnosis surgery operation
1993年1月～2004年8月我院共手术治疗甲状腺癌451例，其中178例（占39.5%）为再次手术病例。现结合本组病例，复习文献，就再手术原因及手术方式进行分析和探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例男45例，女133例，男∶女=1∶3，再手术年龄8～78岁，>45岁80例，<45岁98例，平均40岁，根据美国癌症协会分期标准，Ⅰ期131例，Ⅱ期25例，Ⅲ期18例，Ⅳ期4例。病理类型:乳头状癌135例（隐性癌8例），滤泡状癌37例，甲状腺髓样癌6例。
1.2 再手术原因 （1）首次手术前误诊为甲状腺良性病变116例;（2）甲状腺隐性癌合并同侧颈淋巴结转移，首次手术前未明确淋巴结性质8例，见表1;（3）甲状腺癌根治术后同侧或对侧复发或/和颈淋巴结转移54例。
1.3 手术方法
1.3.1 首次手术方式 （1）甲状腺癌单纯肿瘤剜除38例，患侧腺叶部分切除78例，甲状腺隐性癌合并同侧颈淋巴结转移行单纯颈淋巴结摘除8例，见表1;（2）患侧腺叶切除加峡部切除22例，双侧腺叶次全切除10例，腺叶切除加颈淋巴结清扫术22例。
1.3.2 再次手术方式 （1）116例怀疑癌残留患者，行残叶加峡部切除72例，并同侧颈淋巴结清扫术15例;残叶加峡部加对侧叶部分或大部切除27例，双侧甲状腺切除2例。8例隐性癌患者行同侧腺叶加峡部切除及同侧颈淋巴结清扫术，见表2。（2）17例复发患者，10例行甲状腺切除加同侧颈淋巴结清扫术，1例行全喉加食管上段部分切除及颈清扫术;6例对侧叶复发，行对侧腺叶切除。（3）37例颈淋巴结转移患者，行根治性或功能性颈淋巴结清扫术。
表1 124例甲状腺癌首次手术前后情况比较 （略）
表2 124例甲状腺癌再次手术术式及术后病理情况 （略）
2 结果
本组178例患者随访152例，随访率85.4%，其中5例死亡，4例于6～18个月死于甲状腺癌肺、骨转移，另1例行再手术后2个月死于急性心梗。失访以死亡计，5年生存率87.8%，10年生存率83.2%，再次手术残癌率67.7%。再次术后并发症:出血1例，暂时性低钙血症25例，乳糜漏1例，甲状腺手术中单侧喉返神经损伤率2.1%（3/140），无永久性低钙血症及双侧喉返神经损伤病例。
3 讨论
3.1 甲状腺癌误诊与首次手术不规范致原发灶残留 甲状腺癌多属低度恶性肿瘤，生物学特性多变，起病隐匿，生长缓慢，早期临床表现不典型，而且因为:（1）局限于甲状腺瘤体内的早期甲状腺癌与结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤在临床上有时难以区别;（2）甲状腺囊肿与甲状腺乳头状癌囊性变有时在体征上十分相似，王广田报道142例甲状腺癌中18例表现为囊性，占12.6% ［1］ ;（3）甲亢、桥本甲状腺炎与癌并存，陈守经报道甲亢合并冷结节者癌的发生率高达21.5% ［2］ ，吕新生报道桥本甲状腺炎合并甲状腺癌的发生率为5%～17% ［3］ ;（4）少数甲状腺良性肿瘤恶变，Koh KB报道有4%～17%手术切除的多结节性甲状腺肿经病理证实有癌变 ［4］ ;（5）早期滤泡状腺癌和极少数具有包膜的乳头状癌，除表现为甲状腺单发结节外没有其他临床表现;（6）病理科医生有时对滤泡状癌与滤泡状腺瘤也难以区别;（7）临床医师对甲状腺隐性癌早期即可能出现颈淋巴结转移这一特点认识不足。这些原因使甲状腺癌的诊断有时较困难，尤其是无颈淋巴结肿大的早期分化型甲状腺癌，因此在手术前未明确诊断，将甲状腺癌误诊为良性肿瘤或其他疾病，致首次术式选择不当，采取不规范手术致手术范围过小，不可避免地使部分病例出现癌细胞残留。本组病例因误诊再次手术者达124例，占69.7%，首次术前诊断为甲状腺腺瘤70例，囊肿44例，肿瘤并甲亢2例，颈淋巴结肿大8例;手术后病理诊断乳头状癌91例（其中甲状腺隐性癌8例），滤泡状癌27例，甲状腺髓样癌6例。首次手术行单纯肿瘤剜除及患侧腺叶部分切除者分别占30.6%和62.9%，单纯颈淋巴结摘除8例，92%病例在县级以下基层医院首次手术，另有10例患者在省市级综合医院首次手术。再手术时间距首次手术半个月至半年，1个月者占大多数。本组再手术后病理证实甲状腺癌细胞残留84例（67.7%）;23例再次手术行颈清扫术者，全部有淋巴结有癌转移（包括8例甲状腺隐性癌患者），均高于李树玲报道的20%～60% ［5］ 。因甲状腺癌误诊与首次手术选择不当导致二次手术的患者，3年来我院已增加81例 ［6］ ;甲状腺肿瘤剜除术在云南的基层医院中尚广泛开展，对此，我们深感忧虑。再次手术不仅给患者增加二次手术的痛苦，而且由于首次手术可能增加医源性的血行播散及局部种植机会，并造成瘢痕增生、水肿、组织粘连、解剖层次不清甚至肿瘤外侵而降低了彻底切除肿瘤的可能性，增加了手术并发症的发生和手术操作的难度。因此，甲状腺癌准确及时的诊断及手术方式的规范合理问题，应该引起重视。提高甲状腺癌术前的确诊率，是减少甲状腺癌再手术的关键。
应术前常规通过B超、CT或磁共振进行颈部及上纵隔影像诊断，以确定病变部位及范围，应用甲状腺核素扫描及甲状腺激素检查以判断甲状腺功能情况。但是，鉴于上述原因，影像学检查难以准确鉴别肿瘤的良恶性;而甲状腺癌在核素扫描功能显示“冷结节”中仅占单发冷结节的20%～25%，呈现“温结节”约占3%～4% ［5］ 。除未分化癌多有明显的恶性体征而易于诊断外，另外三型甲状腺癌仅凭临床检查不易定性。对性质不明的甲状腺结节，术前细针抽吸细胞学检查（FNA），或术中冰冻切片检查（FS）明确性质，对降低误诊率、选择正确术式、避免再手术有重要意义。近20年的实践证实了FNA诊断的可靠性和有效性，Gharib等人把FNA作为常规用于结节性甲状腺疾病诊断的第一步，细胞学诊断的准确性接近95% ［7］ 。但应注意，FNA对甲状腺囊性退变、滤泡性细胞、嗜酸细胞及淋巴细胞的良恶性的鉴别有其局限性，Giuffrida报道FNA假阴性率为1.5%～11.5%（平均≤5%），假阳性率为0～8%（平均3%），敏感性为65%～98%（平均83%），特异性为72%～100%（平均92%） ［8］ 。阅片或穿刺取材异常是导致假阴性误诊的主要原因，桥本甲状腺炎可能是最常引起细胞学假阳性诊断的原因 ［9］ 。同样，FS检查对分化好的甲状腺滤泡癌可能因其包膜完整，未见到血管侵犯而与滤泡性腺瘤难以区分，这就要求病理医生要有丰富的经验。我院对78例无颈淋巴结肿大表现为单纯甲状腺结节性的甲状腺癌患者，术前行FNA10例，术中FS55例，FNA+FS13例，准确率分别为80.0%、90.9%、100%，见表3。FNA及FS检查除应具备必要的条件外，病理学者的专长及其经验是避免诊断失误的关键。
表3 78例可疑的单纯甲状腺结节性肿块FNA及FS检查结果 （略）
虽然对甲状腺癌原发灶外科切除范围多年来一直存在争论，但是单纯的肿瘤“剜除”已被放弃，最小的切除范围是一侧腺叶，这一结论在国内外意见是一致的 ［5，10］ 。对病理分化程度不同的肿瘤应采用不同的治疗方法。对分化型甲状腺癌N 0 期的原发灶或因首次手术范围过小疑有癌残留者，应行患叶全切或残叶加峡部切除，视病变广泛程度及侵犯程度加对侧叶部分或全切除术，术中常规解剖喉返神经，常规探查喉返神经区有无肿大淋巴结，发现则予清除，减少肿瘤复发和转移的机会。对甲状腺髓样癌患者多行双侧甲状腺切除术（全切或双侧大部）及颈清扫术 ［11］ 。未分化癌预后极差，应采取综合治疗。再手术途径我们采用颈阔肌下侧入路为主，必要时结合颈阔肌下正中切口入路方式，术中易找到正常的解剖层次和间隙，易于松解气管前手术瘢痕粘连，有效减少手术并发症发生。再次手术的时间选择不宜过长，我们主张不超过3个月，以1个月内完成为宜。
甲状腺隐性癌较少见，文献报道发病率为2.1% ［12］ ，其直径<1cm，但是转移较早，2/5的病例有颈淋巴结转移 ［13］ 。本组8例均以颈淋巴结转移为首发症状，其中6例检查甲状腺未发现肿物，首次手术行颈淋巴结摘除术，术后经病理证实为乳头状癌转移，再次手术行甲状腺癌联合根治术。在排除淋巴结炎、淋巴结结核、恶性淋巴瘤及其他转移癌等疾病，高度怀疑为甲状腺癌颈淋巴结转移时，应当在手术当 中行FS，若提示系甲状腺癌转移，即使甲状腺触不到原发灶，也应行患侧甲状腺联合根治术，从而使手术一次完成。我们认为，FNA应作为甲状腺结节诊断的首选方法。在无条件进行FNA及FS的情况下，对于术前不能确定为良性病变的甲状腺肿瘤，不论是单发结节或一侧多发结节，不论是否恶性，术式选择患侧腺叶加峡部切除为宜，避免因术后诊断为甲状腺癌而再次手术。
3.2 甲状腺癌根治术后颈淋巴结转移及复发 甲状腺乳头状癌具有易发生淋巴结转移的生物学特征，李树玲报道为40%～51%，而甲状腺滤泡状癌较少发生淋巴结转移，约20% ［5］ ，甲状腺髓样癌有68.3%的病例有淋巴结转移 ［14］ 。有关甲状腺癌多中心病灶问题，Hundahl等报道乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌的双侧多中心病灶分别占28.8%、15.5%、35.3%和16.7% ［14］ 。本组病例经甲状腺癌根治术后37例（对侧3例）出现颈淋巴结肿大，再次手术行颈淋巴结清扫术，术后病理证实100%淋巴结转移;17例出现复发（对侧腺叶6例），再次手术行腺叶全切，其中1例髓样癌患者3年内先后进行4次手术，包括两次两侧的颈淋巴结清扫术。甲状腺癌对侧腺叶受累，此种情况属于施行全或次全甲状腺切除的适应证 ［5］ 。本院451例甲状腺癌手术中，6例对侧叶复发（1.3%），3例对侧淋巴结转移（0.7%），均低于文献报道的3.8%和4% ［7］ 。对于此类患者，手术当中如何避免甲状旁腺切除非常重要。Hundahl ［14］ 等统计5390例腺叶切除术、次全切除术、甲状腺全切术和甲状腺全切术加颈清扫术后甲状旁腺损伤率分别为3.3%、6.2%、12.4%和14.2%;屠规益报道甲状腺全切除术的甲状旁腺损伤率为12%～14% ［15］ 。因此不轻易进行甲状腺全切，因为这是“过分治疗” ［15］ ，将严重影响患者生存质量。我们对6例对侧腺体复发再手术及15例甲状腺双侧癌患者手术行保留少许后包膜的“全”切术，均未发生甲状旁腺功能永久性低下。
对临床扪及肿大淋巴结>2cm，怀疑或证实的颈淋巴结转移，应根据淋巴结的大小、多少、部位及患者年龄、性别等特点实施选择性分区性、改良性或根治性颈清扫术。对N 0 患者，不做预防性颈清扫术，特别是甲状腺滤泡状癌 ［6］ 。对于N 1 患者，我们采用选择性分区性颈清扫术（Ⅱ～Ⅳ区淋巴结）为主要术式;对转移癌过大、过多患者采用经典式颈清扫术。近两年来，随着对疾病的认识和诊断技术、手术技能的不断提高，已很少行根治性颈清扫术。
由于再次手术容易损伤颈部大血管、甲状旁腺、神经及气管、食管等器官，因此，术中应仔细操作细心分离，在尽可能保留上述重要组织器官的前提下，尽量切除肿瘤，乳头状癌残留者行放疗及口服左旋甲状腺素片治疗，Tsang报道术后放疗对乳头状癌有效，对滤泡状癌无效 ［16］ 。术后不常规行核素治疗。
4 结论
分化型甲状腺癌属低度恶性肿瘤，生物学特性多变，起病隐匿，生长缓慢，但仍属致命性疾病，治疗切不可疏忽大意，勿失首次手术治疗的宝贵时机，正确处理，才能得到较高的治愈机会。对临床表现不典型、临床诊断困难的病例，术前FNA和术中FS对明确诊断、合理选择甲状腺癌术式、避免再次手术具有重要意义。对于局限于一侧腺叶的甲状腺癌，首次手术至少行患侧腺叶+峡部切除，常规解剖喉返神经，同时探查喉返神经区域淋巴结，FS阳性者行颈侧分区性清扫术（Ⅱ～Ⅳ区淋巴结），应避免不规范手术如肿瘤剜除术，以免切除范围过小，导致术后残留。对联合根治术后复发和颈淋巴结转移者，手术仍为主要治疗手段。总之，对于因不规范手术治疗引起癌残留或甲状腺癌根治手术后肿瘤复发和/或颈淋巴结转移者，再手术治疗都是必要的，通过正确、合理选择再手术方式，可以提高生存率并改善患者生存质量。
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作者单位:650118昆明云南省肿瘤医院头颈外科
（收稿日期:2004-10-04） （编辑建 光）