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1 病历摘要
患者，男，41岁，货车贺驶员，发病时间2003年9月17日，因疲劳行车，在17日下午约4点突感胸痛、畏寒、稍咳嗽、呼吸困难等，坚持驾车回家在附近医疗室就诊，以“肺炎”给如下药物等治疗。10%葡萄糖注射液500ml+青霉素G钠注射剂800万U，1次/d，甲硝唑注射液200ml静滴，1次/d;口服红霉素片0.25g，3次/d，用药后病情未见好转，于21日出现痰中带血（黄红色）疑为“肺结核”急入我科。入院时查体:T39.7℃，P103次/min，R27次/min，BP115/80mmHg，急性病容，呼吸浅速，右口角周围成簇状疱疹，瞳孔无异常，颈软，心率103次/min，Ⅱ级收缩期吹风样杂音，右侧胸廓呼吸运动减弱，语颤增强，叩浊音，闻及支气管呼吸音，腹（-），生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及其他辅助检查:血常规:白细胞18×10 9 /L，中性粒细胞85%;痰液涂片革兰染色镜检:结核杆菌阴性，大量革兰阳性菌成对排列。胸片右中叶片状致密影，初诊:大叶性肺炎（右中叶性）。
诊断依据:（1）有明显诱因:过度疲劳。（2）典型的大叶性肺炎的症状体征。（3）白细胞总数及中性粒细胞均增高。（4）胸X线片:大片状致密影（实变期）。（5）痰液涂片发现革兰阳性菌成对排列。
治疗措施:抗炎、对症、支持。抗炎药物仍是青霉素、鱼腥草、甲硝唑，但不用红霉素。2天后病情明显好转（体温趋向正常，胸痛减轻，食欲好转）。
2 讨论
本病初治疗效不佳的原因分析如下:肺炎双球菌对青霉素较敏感，早期就选用，这是正确的，只因在使用过程及药物联用中出现不妥，导致疗效差。（1）青霉素在pH值6～7的近中性溶液中较稳定，酸性或碱性液体均可加速其分解。10%葡萄糖液偏酸性，青霉素溶于其中有一定分解，而且是加入500ml液体里，这不仅使药物浓度下降，抗菌活性低，还易产生青霉素噻唑酸、青霉素烯酸等半抗原降解产物，增加发生过敏反应的可能性。再之，青霉素G钠半衰期为30min，一次给药3h内大部分以原形从尿排出，因此，一天量应根据病情轻重分2～4次给药，上述处方每日1次给药造成有效血药浓度24h波动太大，影响青霉素杀菌作用。（2）青霉素与红霉素联用欠合理:细菌细胞壁的主要成分是胞壁黏肽，青霉素对细菌胞浆膜上的青霉素结合蛋白（PBPS）有高度亲和力，表现为抑制转肽酶的转肽作用，从而阻碍细菌细胞壁黏肽的交叉连接，使细菌细胞壁缺损。由于菌体内为高渗压，在等渗环境中水分不断渗入，使菌体膨胀、变形，在自溶酶的影响下，菌体破裂、溶解而死亡。而细胞壁的合成发生于细菌的繁殖期，故青霉素只对繁殖期的细胞起作用，对处于静止期的细胞几乎无作用。红霉素主
要作用于细菌核糖体50S亚基，使核糖体在mRNA上的位移受阻，而影响蛋白质的合成抑制细菌生长，是速效抑菌剂。两药合用出现拮抗作用，从而影响青霉素的杀菌效果。停用红霉素，将青霉素溶于较合理的溶液及量（例如:0.9%氯化钠液100～200ml）中使用，使青霉素在这病变的急性阶段发挥其较好的抗菌作用。
作者单位:675800云南省临沧云县人民医院急诊科
（收稿日期:2004-08-13） （编辑云 兆）