点击显示 收起
出血是重症肝炎患者常见而严重的并发症，是导致患者死亡的主要原因之一;同时弥漫性血管内凝血（DIC）也是重症肝病，尤其是暴发性肝功能衰竭的严重并发症，如不及时处理常导致死亡。但DIC是一种非常复杂的病理过程，尤其是一些重症肝炎可能因凝血因子合成减少，虽然不伴有DIC但也可能出现类似DIC的实验室生化指标改变，而误诊为DIC，应用肝素治疗，导致出血加重，病情恶化而死亡。因此为了减少死亡率，有必要对重症肝炎并DIC者与因凝血因子合成减少而导致的出血进行鉴别。
1 重症肝炎并DIC的病因病机
（1）重症肝炎时，由于肝细胞大量坏死释放出组织因子，凝血因子Ⅲ或组织凝血活酶样物质进入血循环，启动外源性凝血途径引起DIC。（2）病毒性肝炎时，肝炎病毒、抗原抗体复合物可损伤血管内皮，暴露胶原组织，激活因子Ⅺ，启动内源性凝血系统。（3）重症肝炎可发生内毒素血症，内毒素可损伤血管内皮细胞，使凝血因子Ⅺ被激活，启动内源性凝血系统，同时内毒素也能激活补体系统，促进激肽生成，导致DIC，内毒素还能损伤血小板和中性粒细胞，使之释放出促凝血活性物质，促进血液凝固。（4）重症肝炎时，由于肝细胞严重损伤，可影响单核巨噬细胞系统的清除功能，以致不能清除已被激活的凝血因子和其他促进凝血的活性物质而导致DIC。（5）慢性重症肝炎时，患者往往有脾肿大及丰富的侧支循环，使血流瘀滞，容易破坏红细胞和血小板而诱发DIC。（6）重症肝炎时，凝血因子合成减少，血小板数量减少和血小板功能异常等可引起DIC。
尽管重症肝炎时，有许多因素可导致DIC，但DIC发生率不算高，大多数的出血凝血障碍仍是凝血因子减少所致 ［1］ 。重症肝炎引起的DIC临床表现各异，急性重症肝炎常以急性DIC为主，而亚急性重症肝炎和慢性重症肝炎患者的DIC常呈亚急性或慢性经过，临床症状不典型，有时很难和不伴有DIC的重型肝炎鉴别。
2 临床诊断与鉴别重
症肝炎的凝血因子合成减少与重症肝炎并DIC两者临床都有出血现象，但急性重症肝炎时，于病后数天，短者3～4天就有出血现象，因肝脏是合成凝血因子的重要器官，Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子均在肝细胞内合成，这些因子的半衰期极短，如第Ⅱ因子（凝血酶）半衰期只有50～80h，第Ⅴ因子为12～24h，第Ⅶ因子为2～6h，第Ⅹ因子为24～60h，故肝实质细胞严重而广泛坏死时，数天内血清PT即显著延长，凝血酶原活动度（PTA）明显下降。最早可见皮肤瘀斑，尤其是躁动时受碰撞的肢体及皮肤皱褶处、注射及静脉穿刺部位的瘀斑。也可见牙龈及鼻出血，消化道出血往往是晚期症状之一。而急性重症肝炎并DIC患者出血常比较严重，出血部位可遍及全身，但以皮肤和黏膜自发性出血为多见，严重者可有内脏出血，静脉穿刺部位渗血不正常是DIC的特点之一。
亚急性重症肝炎和慢性重症肝炎并DIC者常呈亚急性或慢性经过，可在数天、数周或更长的时间内逐渐发生，慢性DIC者高凝血期较明显，如输液针头或导管反复被血块堵塞或抽血时血液极易凝固等。临床上常有栓塞及血压的改变，如肾栓塞可引起少尿或无尿。临床上发现一些慢重肝患者，除皮肤瘀斑外，常突然无明显诱因出现少尿，仅200～300ml，非血容量不足，非内脏出血及肝肾综合征所致，查肾功正常。有的患者无明显原因出现血压脉压差变小，<2.6kPa（20mmHg）亦非血容量不足或内脏出血及心源性所致，仅心率稍慢56～60次/min，心电图示窦性心动过缓等，无其他异常表现。经补液、速尿利尿及利尿合剂等对症处理尿量不增且减少，查DIC全套示DIC改变，用小量肝素治疗后患者尿量增加，2000～3000ml/d，血压脉压差及心率恢复正常，皮肤瘀斑吸收，继续小剂量肝素治疗，10mg/d，隔日1次维持用4周未再发生少尿及血压的改变，且皮肤未再出现瘀斑，腹水渐吸收。
重症肝炎并DIC时，可出现进行性溶血性贫血现象。临床上发现个别慢重肝患者，住院后出现进行性贫血，面色苍黄，黄疸加深，头昏、心慌、皮肤瘀斑，肝功总胆红素达500～600μmol/L但以间接胆红素为主，血常规红细胞及血小板进行性下降，临床上曾先后考虑为肝病再进展，脾亢;再障及自身免疫性溶血等，但骨髓检查无特殊，自身免疫全套（-），查DIC全套示DIC改变，经用小量肝素及输血等处理后，红细胞及血小板渐回升，血红蛋白由5.6g升至8g，血小板由10.2×10 9 /L升至50.6×10 9 /L，临床症状渐好转，黄疸渐退，皮肤瘀斑吸收。因此笔者认为凡对于慢重肝患者临床出现无明显原因可解释的少尿、血压脉压差变小，进行性贫血及血小板进行性下降而骨髓检查无特殊异常表现时要考虑并作DIC的诊断。
3 实验室诊断与鉴别
有下列3项以上异常者要考虑DIC的诊断:（1）血小板数<50×10 9 /L。（2）纤维蛋白原（Fg）<1g/L。（3）血浆鱼精蛋白副凝（3P）试验阳性或纤维蛋白降解产物（FOP）>60mg/L。（4）PT>25，或活化的部分凝血活酶时间缩短或纤维酶原减低。（5）对疑难病例有条件者可查β-血小板球蛋白（β-TG）呈显著升高，及因子Ⅷ:C显著降低，VW因子（VWF）:Ag升高，Ⅷ:C/VWF:Ag比例降低，ATⅢ含量及活性减低。
肝病性凝血障碍时，PT延长，KPTT延长及Fbg减少，Ⅷ:C增高，VWF:Ag增高，而肝病并DIC者Ⅷ:C减低，VWF不受影响。因为VWF主要由血管内皮细胞合成，而因子Ⅷ的合成场所尚有争论，有些学者认为因子Ⅷ以肝脏合成为主，肝外也能合成。另一些学者则认为肝脏可能是贮藏因子Ⅷ的场所之一，其合成场所主要在单核—巨噬细胞系统，严重肝病时这两种因子在肝外合成是代偿性增加，加之肝脏清除能力减弱，故未并发DIC的肝病患者VWF和因子Ⅷ不仅未见减少，而且血中浓度反而增加 ［2］ 。α 2 巨球蛋白和α 1 抗胰蛋白酶在各型肝炎中均增高，并发DIC时则明显降低，重症肝炎时β-TG正常;而DIC时β-TG水平显著上升，肝病患者3P试验阴性，而并DIC时大多阳性。肝病时红细胞形态大致正常，而并DIC时易破碎红细胞，血流中破碎红细胞比例>20% ［3］
参考文献
1 高寿征.病毒性肝炎防治研究.北京:北京出版社，1993，173.
2 黄泳齐.肝病与全身性疾病.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993，123.
3 王迪浔.病理生理学.北京:人民卫生出版社，1994，606.
作者单位:1 710061陕西西安交通大学第一医院传染科
2 711700陕西省富平县医院
（收稿日期:2004-09-06） （编辑建 光）