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【摘要】 目的 探讨CT介入腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗神经根型腰椎间盘突出症的作用机制。 方法 采用上海产RG-2B型电桥式血流图仪记录100例患者治疗前后健、患侧下肢血流图并进行对比分析。 结果 经CT介入腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗后，患者肢体血流图波幅升高，上升时间缩短，血管阻力指数降低，两侧波幅差显著缩小。 结论 CT介入腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗腰椎间盘突出症，能改善患侧下肢局部的血液循环，增加血流量，从而促进患肢功能的恢复。
关键词 针刀松解 胶原酶溶解 腰椎间盘突出症 肢体血流图
我科自2001年1月～2003年12月用CT介入腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗神经根型腰椎间盘突出症，取得了显著疗效。为探讨其作用机制，对其中100例患者治疗前后肢体血流图进行对比观察，现报告如下。
1 临床资料
本组100例患者均为我科住院患者，男58例，女42例，年龄最大61岁，最小27岁，平均42岁;病程最短3月，最长8年，平均20个月。CT平扫观测，L 3～4 椎间盘突出者8例，L 4～5 椎间盘突出43例，L 5 ～S 1 椎间盘突出29例，L 4～5 +L 5 ～S 1 两节椎间盘突出或膨出17例，L 3～4 +L 4～5 +L 5 ～S 1 三节椎间盘突出或膨出3例。
2 方法
2.1 治疗方法
2.1.1 治疗部位 所有病例均根据CT片结果结合患者症状体征确定病变椎间盘，有2个或2个以上椎间盘病变时以引起症状可能性最大的椎间盘为治疗对象。
2.1.2 CT介入腰椎间孔针刀松解术
2.1.2.1 勺形孔针刀的制备 将带针芯的16号腰穿针的弧形尖端磨成扁平，并对针尖斜面稍加打磨，使其背侧仍保留光滑的弧形，腹侧成为扁平的刀口状斜面，刀口宽约1.1mm。
2.1.2.2 椎间孔内口松解术 让患者俯卧于CT床上，腹部垫薄枕，在CT扫描的侧位像上确定欲松解的椎间孔，并从椎间孔的中下1/3处行横断面扫描，如图1所示，运用CT的测量功能测量由椎间孔O点紧贴上关节突内缘至皮肤A点的距离以及A点至正中线的水平距离AM，计算出OA线与皮肤表面的夹角度数（一般为80°左右），打开激光定位灯，确定A点在皮肤上的位置。局部常规消毒后用7号长针头从A点按比计算的角度数大5°斜向患侧进针到达上关节突内上缘C点后回吸无血无液，给予局部浸润麻醉。然后用勺形孔针刀按局麻入路进刀，注意使刀口斜面向外，弧面向内侧，当针刀尖到达上关节突骨面后将针尾向中线倾斜，针尖紧贴小关节内侧面滑下，此时针下有落空感，回抽无血无液，注气无阻力，此时针尖已穿破黄韧带进入盘黄间隙。行CT扫描，根据反馈信息将针尖位置调整到椎间孔内口中下1/3处后，行小幅度切割松解3～5刀。针刀松解实例见图2。
图1 针刀松解示意图 略
图2 针刀松解实例图 略
2.1.2.3 椎间孔外口松解术 体位摆放及断面扫描与椎间孔外口松解时相同，如图1所示，在CT上测量由O经小关节突外下缘到达皮肤B点的距离OB及B点距正中线的距离BN。打开激光定位灯，确定B点在皮肤上的位置，常规消毒后行局部浸润麻醉，然后用针刀从B点斜向内侧进针达上关节突后紧贴关节突前外缘下滑，达到OB深度时，针刀抵住椎体或触及突出物有涩韧感时，再次CT扫描，根据CT反馈信息将针尖调整至椎间孔的中1/3部，行小幅度提插切割松解3～5刀，如果能达到突出的椎间盘后缘，则对突出物行切削处理。针刀松解实例见图2。
2.1.2.4 CT介入下胶原酶溶解术 患者俯卧于CT台上，腹部垫枕，在CT引导下用16号硬膜外置管针自突出物最明显层面作为穿刺层面向硬膜外腔穿刺，使针尖端准确到达硬膜外腔中线略偏患侧处，回抽无血无液后从穿刺针中置入盲端2cm无钢丝的硬膜外导管，使导管顺着针尖的弧度沿椎管侧壁进入患侧硬膜外腔侧前间隙。然后缓慢退出穿刺针及钢丝。让患者保持腰部不动的情况下用平板车送回病床。患者俯卧不变，从硬膜外导管注射利多卡因3ml+地塞米松5mg，观察15min后，出现预期的定位硬膜外阻滞效果，而绝无”脊麻”体征后从导管中缓慢注射生理盐水3ml+胶原酶1200U（若突出椎间盘为多节段，可改用生理盐水6ml+胶原酶2400U），注射时间8～12min。注药后观察5～10min即可。术后常规用抗生素3天预防感染。所有患者均于胶原酶溶解术后第8天行针刀治疗1次。
2.2 观察方法
2.2.1 检测方法 测试仪器采用上海医用电子仪器厂生产的RG-2B型血流图仪。定标讯号0.25欧姆，测量用环状条形铜质镀银电极，宽1cm，长30～55cm。患者取仰卧位，下肢上电极环置膝眼下3寸（相当于足三里穴）处，下电极环置于外踝上3寸（相当于三阴交穴）处。受检部位先以95%酒精脱脂，再以生理盐水洗净。检查时，让患者情绪安静，自然呼吸，肌肉放松。于治疗前和治疗后3月时各检测1次，并同时检测双下肢以做对比观察。
2.2.2 观察指标及意义 （1）波辐（Ω）:主要反映肢体血管充盈度即搏动性血液供应强度。（2）上升时间（s）:主要反映肢体血管的弹性及紧张度。（3）血管阻力指数:主要反映肢体血管外周阻力。（4）左右两侧波辐差（%）:主要反映双侧肢体血液循环对称状况。
3 结果
治疗前后肢体血流图比较，见表1。运用CT介入腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗神经根型腰椎间盘突出症患者，治疗后患肢血流图有明显改善，表现在波幅明显升高，上升时间明显缩短，血管阻力指数明显降低，两侧波幅差显著缩小。与治疗前比较，经统计学处理，差异有显著性（P<0.05～0.01）。
表1 治疗前后肢体血流图比较 （略）
4 讨论
肢体血流图是利用阻抗法测定肢体血流动力学状态的一种无损伤性检查方法 ［1］ 。它能定性分析被测肢体的血液灌流量、血管紧张度、血管阻力、弹性状况。本文对腰椎间盘突出症患者肢体血流图变化进行了初步探讨，结果表明，腰椎间盘突出症患者患肢血流图有明显异常，主要表现为波幅下降，上升时间延长，血管阻力指数增高，两侧波幅差增大。这说明了病变肢体的血管外周阻力增加，血液循环不畅，血流供应减少。
这是因为腰椎间盘突出发生后，相应神经根受到牵拉和挤压，而神经根发出的支配骨骼肌随意运动的传出纤维和躯体感觉传入纤维，其轴突外包髓鞘，一方面在脊神经根处受到突出椎间盘的压迫时，局部即可继发血液、体液流动不畅，组织水肿，缺氧等一系列变化;另一方面，受到神经根周围炎症的刺激，造成儿茶酚胺释放增多，则反射性引起下肢血管痉挛，患肢微循环障碍 ［2］ ，从而导致外周血流阻力增大。
经过CT介入下腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗后，针刀能解除神经根粘连及椎间孔或侧隐窝狭窄，胶原酶可溶解部分突出物，二者作用互补，相辅相成，可从根本上消除致病因素，恢复正常的神经冲动传至下肢血管壁，使痉挛的微动脉扩张，刺激肌肉内血循环灌注量增加，血管舒缩功能正常，微循环改善，血流外周阻力降低。本研究治疗后的检测结果也表明神经根型腰椎间盘突出症患者运用本方法治疗后，随着症状和体征的减轻与消失，患肢血流图趋于正常水平，表明本方法能改善患肢局部的血循环，增加血流量，从而促进患肢功能的恢复。
参考文献
1 顾慎为.阻抗血流图.北京:人民卫生出版社，1986，180.
2 季风轰，刘洪菊.手法治疗腰椎间盘突出症对下肢微循环影响的观察.中国微循环杂志，2003，6（3）:166.
作者单位:442700湖北省丹江口市第一医院
（收稿日期:2004-11-21） （编辑文 静）