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近年来，随着社会人口的老龄化，老年咳喘患者有逐渐增多的趋势。这类患者西医多诊断为慢性喘息性支气管炎、肺气肿、肺心病等，因其具有相似的中医病机、相近的临床症状，故以咳喘统而言之。因老年咳喘多有复杂的内伤基础，其发生、发展、预后、转归、治疗方法等均不同于年轻患者，现就其病机及治疗特点做一概述。
1 病机特点
1.1 内伤与外感共存 老年患者抵抗力较弱，常因起居不慎，反复感受外邪，导致咳喘的反复发作，因大多数老年人多存在高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、颈椎病、骨质疏松或增生、消化道疾病等多种基础疾病，即有内伤基础。由于体质因素和久病宿疾的存在，外感内伤常相互影响，使老年咳喘的证候表现复杂化，病机演变非典型化，发展演变多样化，预后较年轻人差。
1.2 正虚与邪实夹杂 老年人脏腑功能虚弱，阴阳气血失调，体内易形成气滞、食积、血瘀、痰阻、肝火、湿热等实证因素，风、寒、暑、湿、燥等外邪也易乘虚而入，构成了正气虚与邪气实虚实相兼的病理。在疾病过程中，由于正邪双方力量的对比，虚实证型也在不断发生转化，病情易于传变。老年患者往往同时患有多种疾病，病理上相互交织、影响，造成证候变化的错综难辨，给临床辨证施治带来困难。
1.3 脏腑病变相关连 早在《素问·咳论》中就已提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的观点，说明咳喘与多脏腑相关，这一点在老年人表现更为突出。老年咳喘患者多病程较久，初起咳嗽，日久形成咳喘，久病致虚，不仅可致肺气虚、肺阴虚、更可致脾气虚、心气虚、心阴虚或肾之阴阳偏虚。老年咳喘的病机存在着明显的脏腑相关性，因此治疗时不能仅仅治肺，必须注意到肺与其他脏腑之间的关系。
2 治疗方法
老年咳喘病情复杂多变，多有脏腑不和、证候错杂的病理特点，应强调整体、平衡的治疗，在中医整体观念指导下，贯以调和脏腑、扶正祛邪的思想，运用综合调理的方法，不偏不倚，稳步调治，宜缓不宜急，调节其异常的病理状态，使之恢复正常和谐、平衡的生理状态。明朝赵献可在《医贯》中提出“故咳嗽者，心责之肺，而治之之法不在于肺，而在于脾。不专在脾，而反归功于肾。盖脾者肺之母，肾者肺之子”，可见咳喘的治疗不宜单从肺脏论治，而应从五脏论治，中正平和，调和脏腑。
2.1 肝肺同治 肝与肺在生理、病理上密切相关，表现在气机的调节方面，肺主降而肝主升，二者相互协调，是全身气机调畅的重要环节。很多老年人平素血压偏高，素体肝阳偏亢，多有头晕头胀、头痛、脾气急躁、面红、耳鸣、双目干涩等症状，肝气升发太过，必然影响肺之肃降，若不慎感受外邪，则肝肺气机失调表现更为突出，肝郁化火则易木火刑金，肺失滋润，出现咳嗽、咽干燥、咽痒、咳吐黄痰或白痰量不多而粘、活动后加重、口干不欲饮、气短、舌嫩红、苔白欠润、脉弦细等肺失肃降之症，治宜清肝平肝、润肺止咳平喘，此乃肝肺两治之法。内有肝旺肺燥，又复感风寒邪气，宜内润外散，平肝清肺。肝胆气郁，少阳枢机不利，肺失宣降，兼见表邪袭肺，宜和解少阳，扶正达邪。多用生石决明、羚羊角粉、天麻、黛蛤散平肝清肝;以北沙参、百合、麦冬、玄参、茅芦根滋阴润肺;以象贝母、知母、桑叶、炒杏仁、瓜蒌、黄芩、牛蒡子、金沸草、郁金清肺化痰止咳;紫河车、山萸肉、银杏肉等纳气平喘，柴胡、黄芩、桂枝和解少阳兼解表邪。
2.2 肺肾同治 《类证治裁·喘症》中说，“肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。若出纳升降失常，斯喘作矣”。并且，肺肾阴液互相滋生，肺阴虚可损及肾阴，肾阴虚亦不能上滋肺阴导致肺燥肾亏之证。老年人肾气虚弱，肾又为五脏之本，治咳喘需治肾。素体肾气亏虚者，多见于患肺心病、心功能不全的老年人，每遇外邪犯肺，引动冲气上逆，形成肾虚痰恋之证，见咳嗽喘憋，活动后加重，痰多色黄粘，难咯出，乏力，胸背痛，大便溏，小便量少，尿频急，舌淡胖红苔薄白，脉细滑等，治宜清肺补肾，肺肾同治。素体肺肾阴虚，外感表邪而见干咳无痰，或痰少而粘，手足心热，舌红少苔或苔剥脱，脉细数者，宜养阴润肺滋肾，兼以散邪。肺燥肾亏者宜润肺纳气。肾不纳气，痰瘀内阻者，症见咳喘，动则甚，吐白稀粘沫，咯吐不畅，胸闷憋气，乏力，尿频，咽中粘滞，口唇紫暗，舌淡暗，有瘀斑，舌下脉络粗大，脉细涩等，宜纳气平喘，化痰瘀。以杜仲、仙茅、仙灵脾、补骨脂补肾纳气;以党参、黄芪补益肺气;制半夏、金沸草、川贝母、前胡、百部清肺利肺化痰;苏叶、防风散表邪，郁金、丹参活血以助祛痰;以炙麻黄、银杏肉、生熟地、黄精、山萸肉纳气平喘;菊花、白蒺藜清肝明目;兼湿热者以藿佩、炒白术、薏米、白蔻、杏仁等健脾化湿;痰瘀互阻则加赤白芍等化瘀之品。
2.3 脾肺同治 肺脾在气的生存和津液的输布代谢方面联系紧密。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾气虚损常导 致肺气不足或湿聚成痰，肺病日久亦可致上病及中。素体肺脾气虚痰伏之人，复感外邪，引动伏痰，即可形成内外合邪而迁延难愈的脾虚痰阻的咳喘。症见咳嗽喘息，咳声弱，气短，乏力，纳少或纳呆，便溏，痰白，平素易外感，舌淡红胖有齿痕等。治宜健脾益气，宣肺化痰。肺脾同病多见于素有消化系疾病者。对于素体胃失和降的患者，当外邪肺而致咳喘时，则易形成肺胃同病的病机，症见咳喘，痰少，口干，食欲不振，恶心，胃脘痞塞，属肺胃蕴邪，津伤而燥，宜清肃肺胃，润肺通降。以党参、白术健脾;制半夏辛开苦降、化痰;白芷、荆芥散风寒。
脾胃为后天之本，与它脏密切关系，当机体处于阴阳、上下、五脏皆病的状态时，可将中焦脾胃作为整体调治的切入点，治疗脾胃乃正本清源之举。老年咳喘的病机复杂多变，治从中焦脾胃不仅治疗咳喘，更是调节全身气机、阴阳、脏腑，使身体达到平衡状态的重要方法。
2.4 心肺同治 心主行血、肺主呼吸，心肺功能正常对于全身气血的调畅至关重要。心气不足、心阳不振、瘀阻心脉，常影响肺的宣发肃降，出现咳嗽、气促等肺气上逆的病理表现。肺气虚、肺失宣肃又可影响心的行血功能，导致胸闷、心率改变，唇青舌紫等症。患肺心病、冠心病、高血脂的老年患者，素体多气虚血瘀，络脉不通，感受外邪后，出现胸闷、气喘、腿肿、不能平卧、咳嗽、痰难咳出、口干不欲饮、小便量少、大便干、纳少、舌红绛胖无苔有裂纹、舌下络脉粗等。属心肺阴虚，血分瘀热，治宜滋心肺之阴，清血热化痰瘀。心阳不振，痰浊壅肺，症见咳嗽、咯大量白色粘痰、喘息、纳少、多汗、肢体或后背发凉、怕冷、眠差、夜间不能平卧者，宜温阳通脉，化痰平喘。以百合、生地、玄参、天麦冬滋阴;水牛角片、丹皮、赤芍凉血活血;车前子、葶苈子、瓜蒌、紫菀、知贝母、黄芩、牛蒡子泻肺化痰利尿;以炙麻黄、炮附子、细辛温振心阳;天竺黄、白芥子豁痰下气。
2.5 肺肠同治 对于平素便秘的患者，多素有腑气不通的病机存在，由于肺与大肠相表里，在外感邪气而诱发咳喘加重时，则易出现肺肠同病的病机。肺热气壅，腑实不通，肺气上迫而作咳喘，症见咳喘痰黄，烦躁口干，面红身热，腹胀便秘，舌红苔黄厚而干，脉弦滑数。治宜清肺通腑，止咳平喘。方用麻杏石甘汤合承气类方。多用瓜蒌、牛蒡子、熟大黄、虎杖化痰通腑，活血行瘀;可选加鱼腥草、桑白皮、黄芩、地龙等清肺化痰平喘;若夹积滞可加大腹皮。
2.6 多脏同治 临床咳喘患者辨证属多脏同病的相当多见。肺脾肾同病、肺肝肾同病、心肺肾同病、肺脾肝肾同病等等，脾肾亏虚、气阴两虚、痰浊阻肺者，宜补脾肾，益气阴，调中通降;上盛下虚、肝肾不足者，宜补肝肾，泻肺实调补之;肺肾阴虚、肝肺瘀热者，当滋润肺肾，平肝化瘀，止咳平喘;心肺阴虚、肾不纳气者，宜滋润肺肾，补肾纳气;脾肾亏虚、胃失和降而肝气偏亢者，宜补肾纳气，健脾和胃平肝。临床上视邪正盛衰的程度、属性、定位等具体情况采取补中佐攻、攻中寓补、攻上补下、补上攻下等治则。
作者单位:1100700北京东直门医院 2110034辽宁省中医研究院