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【摘要】 目的 探索下肢深静脉血栓形成的有效治疗方法。 方法 对26例下肢深静脉血栓形成患者实施了介入治疗。 结果 术后随访1年，26例患者中，痊愈23例，痊愈率88.46%，留有后遗症3例，后遗症发生率11.54%。 结论 介入疗法治疗下肢深静脉血栓形成是一种有效的方法。
关键词 深静脉血栓形成 介入治疗
Interventional therapy for deep vein thrombosis of lower limbs
Gao Jingchun，Zhang Guanglong，Zhao Shijun，et al.
Department of Interventional Radiology，Fengrun People's Hospital，Tangshan064000.
【Abstract】 Objective To explore a effective way for treating deep vein thrombosis of lower limbs.Methods The26cases were treated by interventional therapy.Results During one years following up，23patients were re-covered completely and3patients were left some sequelaes.The recovery rate is88.46%.The rate of leaving seque-laes is11.54%.Conclusion The interventional therapy for treating deep vein thrombosis of lower limbs is effective way.
Key words deep vein thrombosis intervention treatment
深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是一种常见病，下肢DVT占全身静脉闭塞性疾病的95%，特别是左下肢更为多见。下肢DVT形成的早期强化治疗非常重要，及时应用可尽快消除静脉内血栓，恢复静脉血流，保护静脉瓣功能;否则将后患无穷，致残率很高。过去传统的治疗方式是患侧肢体静脉给抗凝血药及溶栓药，风险高、疗效差。自2002年引进数字减影血管造影设备后，我们采用介入方法综合治疗下肢DVT26例，疗效较好，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组26例，男17例，女9例，年龄最小24岁，最大84岁，平均54.5岁。彩超诊断血栓部位:左侧髂总静脉2例，左侧髂总静脉+左髂外静脉血栓5例，左侧髂总静脉+左髂外静脉+左股静脉血栓4例，左髂外静脉+左股静脉血栓6例，左股静脉血栓3例，左股静脉+左静脉血栓3例，左静脉血栓1例，右髂外静脉血栓1例，双侧股深静脉血栓1例。介入治疗时间:发病后48h以内9例，72h内12例，1～2周者3例，>2周2例。
1.2 方法
1.2.1 穿刺部位选择 右侧颈内静脉、右侧锁骨下静脉、右侧股静脉及左侧股静脉。首选右侧颈内静脉穿刺插入Cook产8F或9F静脉长鞘，经长鞘插入超滑超硬导丝及Cordis产5F Cobra2导管至患侧静脉内造影，当经颈静脉插管导管及静脉鞘不能导入患侧髂总静脉时选用患侧静脉穿刺造影，并插入导管导丝上行，将经颈静脉插入的静脉鞘导入患侧静脉内。当需要患侧静脉内留置导管时选用健侧静脉穿刺。
1.2.2 静脉造影决定是否安放腔静脉滤器 首选右侧颈内静脉穿刺插入导管至患侧静脉内造影，了解患侧髂总静脉近心端有无静脉狭窄及血栓。患侧髂总静脉明显陈旧狭窄（静脉内径≤5mm）者，因致命性血栓栓子不易通过，可不置放下腔静脉滤器。当患侧髂总静脉无明显狭窄又充满血栓时则必须安放下腔静脉滤器。
1.2.3 静脉内血栓处理方法 （1）使用血栓消融器:对新鲜的静脉血栓使用Bard美国公司产血栓消融器进行血栓消融。（2）球囊拖拉与血栓抽吸:对血栓消融器消融后残余的血栓及血栓消融器难以抵达进行消融的静脉血栓，可用此种方法消栓。先将静脉长鞘插至病变部位，经静脉长鞘向血栓闭塞的静脉内注入少量尿激酶（10万U），再将适当直径的球囊导管插入静脉远段，用造影剂充盈球囊后向静脉近心段进行反复拖拉，同时用20ml注射器在静脉长鞘连接管口进行抽吸，清除血栓。（3）静脉置管与静脉溶栓:选择经健侧股静脉穿刺，插入超滑导管到病变侧静脉远端给尿激酶100～150万U进行溶栓并可留置导管，术后经导管给药。当患侧肢体肿胀不严重时，可足背外侧静脉穿刺给药;当患侧肢体肿胀严重，足背外侧静脉穿刺困难时，则选择经留置导管给药。给药方法:尿激酶25万U，溶于100ml生理盐水中，早8点、晚8点各1次经导管或经静脉快速滴注，半小时滴完。中间用肝素钠6000U溶于500ml生理盐水中以8～12滴/min持续滴注维持。持续用药1周。自术后第5天起加用华法林2.5mg每日2次口服，连服用3周后改为华法林2.5mg每日1次口服，用药到术后半年;安放下腔静脉滤器者须终身服药。（4）静脉球囊扩张术:对血栓消融后静脉狭窄处选用适当直径球囊行静脉球囊扩张术。但应注意，对无条件安放静脉滤器者的髂总静脉近心端的狭窄，扩张直径不要>6mm，以免术后致命性血栓脱落所致肺栓塞。（5）静脉支架置入术:对髂总静脉及较粗大的髂外静脉、股静脉上段陈旧性狭窄，球囊扩张效果不理想时可置入静脉支架，但支架植入前必须先植入下腔静脉滤器。对远端静脉病变不宜置入支架，因其再闭塞率很高实属不必要的浪费。（6）下腔静脉滤器置入:对有高度肺栓塞风险或已发肺栓塞患者选择静脉滤器置入。永久滤器植入禁忌证:儿童及未成年患者。因条件限制，26例DVT患者中，行血栓消融8例，使用长导管鞘配合球囊拉栓5例，单纯经导管溶栓者13例。配合使用球囊对狭窄静脉扩张者6例。术后留置导管给药者14例，经患侧足背外侧静脉给药8例。
1.2.4 消栓溶栓成功标准 成功的标志是造影复查闭塞静脉通畅，侧支循环消失，患者症状明显改善。
2 结果
26例下肢DVT患者静脉造影显示，20例伴有血栓形成部位近心段静脉狭窄，无狭窄者6例，安放下腔静脉滤器4例，髂总静脉支架1例。26例DVT患者经介入综合治疗术后随访1年，痊愈23例，3例遗留有活动后下肢肿胀。复发2例，复发时间均为术后1个月后，并再次介入治疗，对狭窄静脉行球囊扩张术及置管溶栓术，术后下肢肿胀消失出院。上述3例留有后遗症者均为发病后1周以上才行介入治疗者。此组病例中，痊愈率88.46%，后遗症发生率11.54%。无一例发生致命性肺栓塞死亡。8例使用血栓消融器者，术后均有不同程度的血红蛋白尿，24～48h消失。
3 讨论
深静脉血栓形成（DVT）是一种常见病，多见于中老年人及卧床患者。一旦发病如不积极治疗会留下反复肢体肿胀等后遗症，致残率很高，严重影响人们的健康，并随时都有发生致命性肺栓塞的可能性，切不可等闲视之。
下肢DVT发生后，一方面激活血液纤维蛋白溶解系统可产生血栓自溶、脱落导致肺栓塞的发生。如血栓不能被及时清除，刺激静脉壁发生炎性反应，可在此基础上再次形成血栓。随病变发展，静脉血栓形成和静脉炎均会造成静脉管腔的狭窄。血栓形成后部分可自己再通，如果闭塞的血管不能在短时间内再通，则血栓机化使血管永久性闭塞 ［1］ 。Shull等认为，DVT患者病变迁延不愈，可发展成静脉性溃疡，甚至导致跛行 ［2］ 。DVT的长期预后与静脉瓣功能的好坏密切相关，即静脉瓣功能好则预后好。下肢DVT后如不进行抗凝治疗，最终将有1/3的患者发展成肺栓塞 ［3］ 。急性肺栓塞由于起病急，病情发展快，死亡率高 ［4］ ，因此对DVT的积极治疗是非常必要的。
DVT单用抗凝血药物治疗有效率较低;在无造影及彩色超声检查证实静脉血栓处近心端有狭窄的情况下，患侧肢体静脉给尿激酶，也是较盲目的，增加了肺栓塞机会。而介入诊断及治疗的临床应用，因有血管造影影像参考，配合合理的下腔静脉滤器的应用，风险低，疗效好，值得推广。但应注意在发病的早期及时介入治疗，我们体会其疗效与时间呈明显的负相关，发病>1周者后遗症发生率将会增加几倍，>15天者大多会留有后遗症。对于放置下腔静脉滤器则可根据患者DVT处近心段血管情况及患者的经济承受能力而定，近心段血管无狭窄者一定要安放滤器以防止肺动脉栓塞的发生;而对于血栓形成处近心段静脉有狭窄、经济条件差者，我们认为可不放滤器，单纯行静脉导管溶栓，也可配合静脉球囊拉栓及静脉球囊扩张术，但应注意DVT近心段静脉扩张直径尽量不要>6mm，以防致命性血栓脱落所致的肺栓塞。下肢DVT的介入治疗，采用右侧颈静脉入路，静脉长鞘抵达病变部位较容易，因此我们大多采用右侧颈静脉穿刺，必要时结合双侧股静脉穿刺入路进行手术。介入术后给药是非常重要的，可彻底消除残余血栓，防止静脉血栓性再闭塞，保护静脉瓣膜功能。我们术后大多采用静脉置管给药，收到了良好效果。
参考文献
1 单洪，罗鹏飞，李彦豪，等.临床介入诊疗学.广州:广东科技出版社，1997，238.
2 Shull KG，Nicolaides AN，Femandese Fernandes J，et al.Significance of popliteal reflux in relation to ambulatory venous prossure and ulceration.Arch sury，1979，114:1304-1306.
3 郭金和，滕皋军，何仕诚，等.下腔静脉滤器置入后大剂量尿激酶溶栓治疗下肢深静脉血栓形成.中华放射学杂志，2002，10:908.
4 王峰，张中和，纪东华，等.经导管祛栓术治疗急性肺动脉栓塞.中华放射学杂志，2002，6（36）:908.
（编辑新 竹）
作者单位:064000河北省唐山市丰润区人民医院