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【摘要】 目的 研究低碳水化合物热卡营养液对老年患者肠外营养并发症的预防。 方法 回顾分析3年来老年患者应用低碳水化合物热卡营养液与高碳水化合物热卡营养液中并发症的发生率。 结果 用低碳水化合物热卡营养液肠外营养并发症发生率为1%，用高碳水化合物热卡营养液肠外营养并发症发生率为5%。 结论 以低碳水化合物热卡营养液代替高碳水化合物热卡营养液可减低老年患者肠外营养并发症。
关键词 低碳水化合物营养液 老年患者 肠外营养并发症
肠外营养是指经静脉供应患者所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳）、氨基酸、维生素、电解质和微量元素。与成年人相比，老年人热量代谢有两大特点:一是基础代谢率（BMR）降低，二是能量利用率下降。活动量减少加上BMR下降等，总体来讲，老年人总热耗量是下降的。故适当限制老年人总热量摄入是有益的，鉴于老年人对碳水化合物的代谢率下降，应要求其摄入量相应降低。低碳水化合物热卡营养液是把肠外营养液中的碳水化合物热卡控制在40%～50%间，其他热卡由脂肪乳提供，同时提供足量氨基酸、维生素、电解质和微量元素，达到营养支持目的。本文总结我科2002～2004年老年患者肠外营养并发症发病率，分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科于2002年～2004年共收治进行肠外营养的老年患者200例，男150例，女50例，年龄60～85岁。分两组:应用高碳水化合物热卡营养液者100例，男75例，女25例;应用低碳水化合物热卡营养液者100例，男75例，女25例。
1.2 治疗方法 采用高碳水化合物热卡营养液老年患者，在应用抗生素和其他治疗药物基础上，肠外营养液按热卡25cal/（kg·d），碳水化合物热卡占总热卡55%～60%，糖脂比1.5∶1，氮0.16g/（kg·d），适量维生素、电解质和微量元素，经正规营养配制室配制，营养液装在3L营养袋，24h经中心静脉滴注。低碳水化合物热卡营养液中热卡及氮、维生素、电解质和微量元素含量不变，把碳水化合物热卡占总热卡比例调整为40%～50%，碳水化合物热卡由10%葡萄糖及少量50%葡萄糖混合供应，余热卡由脂肪乳提供，糖脂比4∶6或5∶5。按上述营养液配制方法配制，24h经周围静脉滴注 ［1］ 。治疗开始前测定患者体重，血清钾、钠、磷、镁和血糖，尿糖，肝肾功能水平。在营养治疗过程前3天每天监测以上指标1次，记24h出入量，及时处理并发症。
2 结果
在高碳水化合物热卡营养液老年患者组中，出现高糖血症2例，低糖血症1例，导管性脓毒症1例，电解质紊乱1例，并发症发生率5%。采用低碳水化合物热卡营养液组患者出现静脉炎1例，并发症发生率1%。
3 讨论
目前肠外营养治疗已经比较完善。肠外营养支持的正确实施可以发挥良好效果，使患者早日康复。相反，不恰当的营养支持不仅疗效不明显，且并发症多。肠外营养并发症包括:（1）置管并发症;（2）感染并发症;（3）代谢并发症。合理肠外营养液、正确营养支持方式、减少营养支持过程的机械性和代谢性并发症成为当前临床营养支持医生急需解决的问题。在老年患者营养支持中出现并发症往往导致治疗失败，近来肠外营养界在老年患者的肠外营养治疗支持方式上多采用氨基酸—中低浓度葡萄糖—脂肪乳系统进行，同时提出低碳水化合物热卡观点 ［2］ 。低碳水化合物热卡营养液既能满足老年患者营养需要 ［3］ ，又能减少并发症，值得临床推广。
3.1 减少置管并发症 高碳水化合物热卡营养液进行营养支持老年患者，为避免高浓度葡萄糖对静脉刺激，治疗时需留中心静脉导管，在穿刺置管时会出现机械性损伤和血栓等并发症，其中肺栓塞更是危及生命。采用低碳水化合物热卡营养液因营养液渗透浓度低，在3L营养袋中配制12～20cal/（kg·d）热量营养液，葡萄糖浓度低，对周围静脉管壁无刺激，可经周围静脉滴注，解决以往需留置中心静脉导管问题，从而避免置管可能出现的中心静脉血栓形成、空气栓塞、栓子形成、肺栓塞、气胸血胸、大血管穿破、心包填塞等并发症，杜绝了穿刺过程中胸膜和纵隔并发症发生，操作简单化，便于基层医院和家庭使用。
3.2 感染并发症预防 肠外营养可发生局部和全身性的感染并发症，虽然在中心静脉置管过程与管道护理的无菌技术方面已有很大进步，但该并发症仍然是营养治疗中一个尚未解决的问题，尤以导管败血症严重。置管引起的败血症表现为发热和感染症状，但全身又查不出确定的感染病灶，症状在导管拔除后消失。导致导管败血症的原因有多种，包括:（1）因留置多腔静脉导管，除营养液外的其他药物也通过导管输入，导致导管败血症发生率升高。（2）置管导致化脓性深静脉血栓形成，加上广谱抗生素应用，增加真菌感染的几率。局部感染发展为全身感染是静脉营养治疗期间最常见和最严重的并发症，往往危及生命。通过周围静脉输入低碳水化合物热卡营养液，可避免长期置管及因留置管周围皮肤污染诱发导管穿入点感染继发全身导管源性脓毒血症，消灭了“一管多输”现象，去除了感染源，又解决了高碳水化合物热卡营养液对周围静脉刺激易引起静脉炎的缺点，加上营养液配制严格在无菌台上操作，采用3L袋，可把感染并发症降低到最低水平。
3.3 降低代谢并发症 全肠外营养代谢并发症包括:（1）糖代谢异常。（2）氨基酸代谢异常。（3）脂肪代谢异常。（4）水、电解质和微量元素代谢异常。（5）肝脏和胆道并发症。（6）代谢性骨病。老年患者在高碳水化合物热卡营养液进行肠外营养过程中因高浓度葡萄糖输入，而内源性胰岛素产生不足可致高渗性利尿并出现高渗非酮性高血糖性昏迷。这是由于老年人细胞内液外移，细胞趋向缩小，体液总量缩减，抗利尿激素作用减弱，肾小管再吸收功能减退，排出大量稀释尿液，而各种原因导致脱水，血浆高渗，细胞内脱水，血容量减少，出现潴钠排钾，而低血钾时胰岛素分泌受抑制，老年人在原有轻度糖尿病或糖耐量降低的情况下，血糖更升高，从而形成恶性循环;当停用长时间高糖营养液后可出现低血糖反应，且高碳水化合物热卡营养液因含高糖可使钾、磷转入细胞内，而高渗性利尿可失去大量钠泵，引起电解质紊乱。通过使用低碳水化合物热卡营养液可减少甚至不使用高浓度葡萄糖，避免高浓度糖输入，明显减少糖代谢及水、电解质方面并发症发生，因补充足量氮和脂肪乳，减少了脂肪酸缺乏和氨基酸代谢异常等并发症。
肝脏和胆道并发症与营养液中热卡供应过高，特别是与碳水化合物热卡过高、必需脂肪酸缺乏有关;通过使用低碳水化合物热卡营养液可减少该并发症，达到预防代谢并发症的预期目的。
参考文献
1 夏穗生.现代腹部外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1996，33.
2 蒋朱明，蔡威.临床肠外与肠内营养.北京:科学技术文献出版社，2000，432.
3 蒋朱明，何桂珍.重组人生长激素和低热卡营养支持对减少术后患者蛋白分解代谢的作用.中国循证医学杂志，2002，2（2）:92-96.
（编辑吴 莹）
作者单位:515300广东省普宁华侨医院外二区