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【摘要】 目的 探讨脊髓造影对于腰椎疾病的诊断的特殊意义。 方法 结合我院的一些病例分析探讨一下脊髓造影剂的选择。 结果 脊髓造影在腰椎疾病上有诊断价值，造影剂的选择方案与并发症有相关性。 结论 减少并发症的发生率，对临床工作有一些帮助。
关键词 脊髓造影 造影剂 腰椎疾病 并发症
腰椎脊髓造影（lumbar myelography）是通过腰椎穿刺在蛛网膜下腔注射造影剂来观察椎管内结构和椎间盘的一种有创性检查手段，它可以显示硬膜囊和神经根的轮廓及椎管的边界，为获得更详细的资料。本院自1994年应用欧乃派克（又名Omnipaque）做碘海醇做腰椎脊髓造影29例，下面结合腰椎脊髓造影剂的选择，在腰椎疾病上的诊断价值及相关并发症进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 1999年7月～2004年7月，我院行腰椎脊髓造影29例，全部应用Omnipaque。其中诊断为腰椎间盘突出症8例，腰椎管狭窄9例，腰椎滑脱5例，蛛网膜囊肿4例，椎管内肿物3例。全部病例均在脊髓造影后行CTM检查，进一步提高准确率。
1.2 造影方法 术前早晨禁食水，腰部备皮，询问过敏史，交代操作过程、不良反应及并发症。术前30min肌注安定10mg，造影剂采用nipaque，均未经碘过敏试验。患者左侧卧X线检查台上，常规消毒腰背部皮肤，经L 4～5 或L 3～4 穿刺，抽出脑脊液6ml左右，送常规及生化检查，然后持续缓慢注入造影剂10ml，让患者改俯卧位，并改变X线检查台位置呈10°～15°头高足低位或头低足高位，在X线荧光屏或电视荧光屏下动态观察造影剂充盈的情况，发现可疑迹像，常规摄腰椎正、侧位片，及腰椎左右45°斜位片。于当日下午行CTM检查。术后半坐位6h，禁食水至晚餐。术前补液1000ml，加维生素C1.0g，促进药物代谢。
1.3 结果 造影后出现头痛5例，眩晕3例，原有腰腿痛症状加重2例，造影剂误入硬膜外腔2例，未见其他并发症。
2 讨论
2.1 腰椎脊髓造影的常用造影剂 目前一般用于脊髓造影的药物有碘曲仑（Iotrolan）即伊索显（Isovist）、碘海醇［碘苯六醇（Iohexol）、欧乃派克（Omnipaque）］及碘帕醇［碘必乐（Iopamidol）、碘异肽醇（Iopamiro）］。下面是一些用于腰椎脊髓造影的造影剂。
2.1.1 碘本脂（Myodil） 碘本脂是一种含碘的油脂酸造影剂。滞留在蛛网膜下腔，长期刺激可引起继发性蛛网膜炎;蛛网膜下腔充盈分布和扩散不甚满意。许多医院已经废弃不用。
2.1.2 Amipaque 是一种水溶性三碘造影剂，属于非离子碘复合物，此种造影剂具有易吸收，对比度清晰及充盈良好等优点。造影后，易出现兴奋、失眠;神经根刺激症状，有时会出现脑膜刺激症状。
2.1.3 Omnipaque Omnipaque是继Amipaque之后，挪威公司（挪威，Nycomed Imaging AS）研制的新型低毒低渗非离子碘水溶性造影剂。黏稠度与人体血液基本相似，注入蛛网膜下腔，很快与脑脊液混匀，分布均匀，硬膜囊和神经根袖都可获得良好的充盈，X线显示清楚。该剂在蛛网膜下腔被吸收，并以尿的形式排出体外。体内不存留。副作用极少而且轻微。目前临床普遍使用。
2.1.4 Isovist 是德国先灵公司（德国，Schering Aktienge-sellschaft）生产的第三代非离子型水溶性碘造影剂，是目前唯一与血浆和脑脊液等渗的造影剂。具有较强的弥散力和流动性，能均匀充盈较长范围的蛛网膜下腔，清楚显示马尾神经和根袖，甚至对一些细微结构，能获得高质量的影像资料。崔兆九使用Isovist进行脊髓造影的体会是:副作用轻微，患者耐受性高，造影后轻微不适无需特殊处理;影像片质量可靠;诊断符合率高。认为Isovist优于Omnipaque。在影像质量方面，Isovist300大多能获得高质量影像。根据他们临床观察，Isovist确为脊髓造影的一种优良的非离子型造影剂 ［1］ 。
2.2 脊髓造影在腰椎疾病诊断上的应用价值 有报道认为脊髓造影仍是椎管内疾病诊断的金标准 ［2］ 。在透视下观察造影剂流动情况，发现异常随时摄正、侧位片。动态脊髓造影检查克服了传统脊髓造影、CT、MRI检查静态观察的缺陷，降低了假阳性率和假阴性率，对L 5 ～S 1 椎间盘突出诊断效果更为明显，并可鉴别诊断腰椎间盘突出和椎管狭窄 ［3］ 。伸屈功能位脊髓造影所显示的椎管内变化是CT、MRI难以发现的，临床上应择优采用 ［4］ 。脊髓造影同时负重可提高阳性率。直立性脊髓造影的价值，更容易发现腰椎病变。对于伴有脊柱侧凸的患者CT、MRI检查手段受到限制，更加倾向于脊髓造影的应用。虽然MRI对于诊断腰椎退变及神经压迫是一种理想的检查手段，但脊髓造影是一种必要的补充，尤其是存在神经放射痛的患者伴随侧隐窝狭窄时。被手术证实了的神经根受累的病例假阴率MRI有28%～29%，CT有38%，而脊髓造影只有5%～7%。脊髓造影的阳性率为93%～95% ［5］ 。脊髓造影通常与CT相结合，有文献认为CT对腰椎间盘突出的诊断，由于技术和其它各种原因诊断率不如脊髓造影也不能单凭所见手术。一般根据临床表现对腰腿痛患者先作初步诊断，再作无创伤性的CT检查，术前作脊髓造影进一步确诊、定位，减少手术的盲目性。脊髓造影和CT检查有互补作用，故主张脊髓造影和CT检查相继完成。先行脊髓造影后，又行CTM检查。在椎管直接减压中同时行脊髓造影术可指导手术，提高手术的治疗效果 ［6］ 。有学者采用总结脊髓造影的优点除能明确腰椎间盘突出的部位是否有高节段或多节段病变外，更重要的是可能排除与神经肿瘤及其它神经系统疾患和神经官能症引起的腰腿痛，减少了手术探查的盲目性。检查中可改变患者体位，从而提高脊髓造影的准确率。脊髓造影可诊断腰椎椎管狭窄症、黄韧带肥厚、小关节增生、后纵韧带骨化、脊柱滑脱、腰椎间盘突出症、椎管内肿瘤、神经根和蛛网膜囊肿及椎管内其他占位病变，如硬膜外脓肿，但做脊髓造影时应慎重，以免造成感染扩散。
2.3 腰椎脊髓造影的并发症 脊髓造影术中、术后所发生的并发症主要包括所使用的造影剂的副作用和腰椎穿刺操作引起的不良反应 ［7］ 。首先在做脊髓造影之前应仔细阅读所用药品的使用说明，尤其是适用于腰椎脊髓造影的造影剂剂量、浓度、禁忌证和不良反应等内容。最主要为造影剂的过敏反应。Omnipaque等新一代非离子型造影剂在国外主要放射学会和大多数医院均不作这种“过敏试验”，因此 建议:做脊髓造影前，告之患者碘过敏可能性，并签字同意。我院应用Omnipaque做脊髓造影百余例，均未做碘过敏试验且无一例碘过敏者。另外造影剂肾病逐渐引起重视。造影剂肾病是指放射学造影后应用造影剂引起的急性肾功能损害。随着造影技术的应用日益广泛，在药物中毒所致的急性肾功能衰竭病因中，仅次于氨基苷类抗生素，居第2位，CN也已成为院内发生急性肾功能衰竭的第三大病因 ［8］ 。还有造影剂可引起无菌性脑膜炎 ［9］ 、粘连性蛛网膜炎等，表现为头痛、眩晕、颈项强直、克氏征阳性，腰穿脑脊液正常。几种常用的脊髓造影剂在动物实验中粘连性蛛网膜炎的发生几率由小到大依次为碘曲仑（Iotrolan）即（Iso-vist），碘海醇［碘苯六醇（Iohexol）、欧乃派克（Omnipaque）］、碘帕醇［碘必乐Iopamidol）磺并肽醇（Iopamiro）］和碘本脂（Myo-dil）。他们报道脊髓造影操作所致的并发症主要是由于穿刺损伤引起，主要有:（1）造影后头痛，最多。穿刺可造成脑脊液压力降低，并引起头痛 ［10］ ，早期的活动不是引起脊髓造影后头痛的原因，头痛的原因可能和性别（女∶男=18.7%∶73%）、年龄、脊髓造影前的脑脊液压力及血压和穿刺的技术有关 ［11］ 。当然，必须与无菌性脑膜炎、化脓性脑膜炎等引起的高颅压性头痛相区别。（2）发生脑脊液瘘也有报道，分析和穿刺针直径及造影术后早期的患者体位有关。（3）可致颅神经受累者颅神经受累以第6、第8对为多。其表现为斜视、视觉模糊、复视、听力减退甚至耳聋。（4）腰痛发生于穿刺后1周左右，持续3～6个月。表现为穿刺点处疼痛，为穿刺动作粗暴，损伤背部软组织而致。（5）穿刺后有神经根损伤者表现为原无神经根定位体征，穿刺后出现根性定位体征或原根性定位体征加重。也可造成神经根袖的撕裂。（6）感染是因消毒不严格、穿刺点及其邻近有感染灶或在全身感染尤其有菌血症时行穿刺所致。文献记载还有皮下感染、硬膜外脓肿及化脓性脑脊膜炎等以葡萄球菌感染为主。（7）腰腿痛症状加重2例，考虑为硬膜囊及神经根管因造影剂注入，容积更小，神经根受压加重所致。（8）造影剂误入硬膜外腔 ［12］ ，笔者从事脊髓造影过程中也发现过类似的并发症，可能与穿刺针位置不确切或造影剂注入过快逆流入硬膜外腔引起，干扰诊断，可经CTM进一步检查以排除干扰。（9）发热反应，考虑为造影过程中带入了致热原。脊髓造影检查为有创性检查，因此一般不作为常规检查。近年来，脊髓造影剂有很大发展，并发症大大减少，现在脊髓造影仍是一项很有价值的检查手段。CT、MRI可以和脊髓造影相互补充，取长补短，以提高腰部疾病诊断准确率。
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（编辑新 竹）
作者单位:300211天津医科大学第二医院药剂科
100005中国协和医科大学北京协和医院外科