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【摘要】 目的 探讨治疗上尿路结石新的微创方法，扩大气压弹道碎石手术适应证。 方法 总结22例上尿路结石施行一期经皮肾微穿刺造瘘气压弹道碎石取石术（MPCNL）患者的临床资料。 结果 均成功施行一期碎石术，其中5例有碎石块残留均行二期取石或体外冲击波碎石术（ESWL）治疗成功。本组22例一期碎石成功率100%，结石总取净率90%，平均单侧手术时间约95min，估计术中出血量平均约100ml，术后平均住院时间7天。 结论 MPCNL治疗上尿路结石是一种安全、微创、有效的治疗方法，损伤小，恢复快，术中出血少，可反复进行，结石清除率高，并扩大了气压弹道碎石的手术适应证。
关键词 经皮肾微穿刺造瘘 气压弹道碎石取石术
我科自2003年12月对22例上尿路结石患者施行经皮肾微穿刺造瘘气压弹道碎石取石术，临床疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组22例患者，男14例，女8例，平均42岁。21例为肾结石（肾铸型结石或肾多发性结石），1例为双侧输尿管上段结石，结石最小12mm×10mm，最大为42mm×28mm。1例为孤立肾。2例曾在外院行切开取石术，其中1例因切口缝合线残留输尿管腔内而生长结石，另1例因结石残留致肾造瘘口漏尿2个月余而转我科求治。无积水肾7例，轻度积水肾9例，重度积水肾6例。术前常规行B超、尿路平片（KUB）、静脉尿路造影（IVU）检查明确诊断，排除全身出血性疾病。
1.2 手术方法 患者均采用连续硬膜外麻醉。先取膀胱截石位，经膀胱镜或输尿管镜于患侧留置一根5F输尿管导管，体外固定，并留置导尿。其中1例双侧输尿管上段结石，因一侧结石较小，先行气压弹道碎石术，术中发现原输尿管上段切口处有一可吸收线缝于输尿管腔内未吸收，结石包裹线头，术中将暴露于输尿管腔内缝线剪除。再取头高足低俯卧位，肾区腹部下垫一小枕，使患者腰凸弯，肋间隙增宽。根据结石的具体情况决定选择肋间隙及穿刺点，常为第11肋间与腋后线交点做穿刺点，用18G穿刺针向结石所在盏或中盏穿刺，必要时还可以从第10肋间或12肋下向上、下盏穿刺同时取多个通道操作。术中用C臂X线机定位，肾积水明显者可不做术中定位，直接“盲穿”，肾积水不明显者，可逆行注水（加入造影剂），造成“人工肾积水”，有利穿刺成功。穿刺成功后拔出针芯常有尿液滴出，通过穿刺针鞘引入0.035斑马导丝，斑马导丝最好能插至输尿管上段，若不能插入而在肾内盘曲，插入导丝应>50mm，以免肋膜扩张时导丝滑脱出来。沿穿刺针鞘切开皮肤及肋膜约10mm，拔出穿刺针鞘，在斑马导丝引导下，肋膜扩张器自8F，常以F2递增，扩张至16F，推入Peelaway塑料薄鞘，建立经皮肾通道，自鞘中置入Wolf F8/9.8输尿管镜观察肾盂、肾盏及结石情况，由助手固定套鞘及斑马导丝，自输尿管镜工作通道中置入碎石金属探杆，采用单脉冲或连续脉冲方式将结石碎至3mm以下，利用灌注泵的水压冲洗出结石或用取石钳取出结石，拔出留置的输尿导管留置DJ管，并经套鞘置入14F或16F肾造瘘管于肾集合系统内，拔除套鞘，穿刺孔切口缝合两针并固定肾造瘘管，外敷料包扎切口。
结果
22例均在C臂X线机监视帮助下成功建立经皮肾通道，并行气压弹道碎石取石成功，平均单侧手术时间95min，估计术中出血量平均约100ml，术中术后均未输血，无一例发生继发性大出血，术后22例均留置DJ管及肾造瘘管，一般情况下（无结石残留），造瘘管于术后2～3天拔除，DJ管于术后2～3周拔除，平均术后住院时间为7天。本组22例均一期碎石取石成功，成功率100%，其中5例因有碎石块残留，于术后7天在局麻下行二期取石或体外冲击波碎石（ESWL）术治疗成功，2例因肾盏中残留结石较小未做进一步处理，结石总取净率91%，未见其他严重并发症。
3 讨论
常规经皮肾镜碎石术（PCNL）由于取石通道粗（一般为30～36F），容易引起术中术后肾出血、术后漏尿、肾周血肿，且术后瘢痕较大，不易操作，曾一度不为泌尿外科医生所接受 ［1］ ，国内吴开俊、李逊等创立了经皮肾微穿刺造瘘术和经肾输尿管镜取石术 ［2］ ，开创了上尿路结石治疗的新篇章，使术中出血更少，创伤更小，降低了手术风险性，术后恢复更快，可反复进行，进一步扩大了气压弹道碎石手术的适应证。既往气压弹道碎石术适用于输尿管中下段结石、膀胱结石、尿路结石，现在对肾铸型结石、多发性结石、肾盏结石、输尿管上段结石均可处理 ［3］ 。小肾非积水肾结石，学龄前儿童甚至婴儿上尿路结石，部分移植肾结石和马蹄肾结石 ［4，5］ ，肠代膀胱与输尿管膀胱再吻合并发输尿管上段结石，寻找输尿管开口困难者，输尿管下段狭窄、弯曲、输尿管镜入镜困难者，开放手术后结石残留并保留肾造瘘管者 ［6］ 以及孤立肾结石也能经此方法治疗。完成经皮肾微造瘘，建立正确的经皮肾通道是手术成功的关键，为提高经皮肾通道建立的成功率，一过性的“人工肾积水”的造成对正确穿刺非常有利（特别对于无肾积水者），对于多发性肾结石患者，有时仅建立一个经皮肾通道不能达到取净结石的目的，此时可建立多个通道取石，尽管增加了手术复杂性，延长了手术时间，但能提高结石清除率，对于角度过大超过输尿管摆动线及范围的盏内结石，不必强求完全取净，可另做通道，做二期取石或术后用ESWL辅助处理 ［7］ 。术中Peelaway塑料薄鞘在不影响操作情况下尽可能靠近结石，使结石集中而方便冲洗，不致被冲入其他肾盏内导致结石残留。
气压弹道碎石虽然碎石效率高，可以在较短时间内迅速粉碎结石，但不能清除结石，需用灌注泵的水压冲洗出结石或用取石钳取出结石，增加了手术操作时间及术中或术后并发症的发生率。近年来，瑞士EMS公司推出了气压弹道碎石联合超声碎石吸附设备，可以显著缩短手术时间，提高单位时间内结石清除率 ［8］ 。
参考文献
1 Srivastava A，Ahlawat R，Kumar A，et al.Management of impacted up-per ureteric calculi:results of lithotripsy and percutaneous litholapaxy.Br J Urol，1992，70:252-257.
2 吴开俊，李逊，袁坚，等.经皮肾微造瘘术后二期经皮输尿管镜取石治疗鹿角形结石.广州医学院学报，1993，2:13-14.
3 邹晓峰，黄明，李逊，等.经皮肾微造瘘输尿管镜取石术治疗上尿路结石.中华泌尿外科杂志，2003，24:693.
4 Lu HF，Shekarriz B，Stoller ML.Donor-gifted allograft urolithiasis:ear- ly percutaneous management.Urology，2002，59:25-27.
5 Al-Otaibi K，Hosking DH.Percutaneous stone removal in horserhoe kidneys.J Urol，1999，162:674-677.
6 曾国华，李逊，吴开俊，等.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石.中华泌尿外科杂志，2003，24:671-672.
7 刘星明，任胜强，邬旭明，等.微创经皮肾穿刺输尿管镜取石术治疗复杂性上尿路结石.临床泌尿外科杂志，2004，19:563-564.
8 李建兴，田溪泉，张军晖，等.经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石术治疗复杂性肾结石疗效观察.临床泌尿外科杂志，2004，19:534-535.
（编辑吴 莹）
作者单位:330003江西省南昌市中西医结合医院泌尿外科