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食管癌、贲门癌切除术后发生食管胃吻合口瘘是严重的外科并发症。2001年1月～2004年11月，我科共行食管癌、贲门癌手术165例（手术切除162例，贲门癌3例手术探查）;食管胃颈部吻合13例，胸内手工吻合7例，胸内器械吻合142例;其中食管胃胸内器械吻合无吻合口瘘。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组食管胃胸内器械吻合142例，男102例，女40例;年龄36～78岁，平均59.2岁;病变部位在食管胸中段49例（34.5%），下段31例（21.8%），贲门癌62例（43.7%）。所有病例均经上消化道钡餐和/或食管（胃）镜检查明确诊断;合并贫血56例、糖尿病12例、甲亢1例。
1.2 吻合方式 左侧开胸食管、胃主动脉弓上吻合47例，弓下吻合80例;右胸上腹两切口食管胃胸顶吻合15例;使用国产（常州）26mm直或弯管状吻合器一层吻合，吻合口不做胃底折叠包埋;手术分别由四位医生完成。
1.3 结果 全组食管胃胸内器械吻合未发生吻合口瘘。其他并发症:脓胸1例，肺部感染6例，切口感染5例，乳糜胸2例，脑梗死3例。无手术死亡。
2 讨论
2.1 关于吻合口瘘 在食管癌、贲门癌的外科治疗中，食管胃吻合口瘘是术后严重的并发症，其死亡率约为44.7% ［1］ ，尤其是胸内吻合口瘘更为严重。预防食管胃吻合口瘘的发生是提高食管癌、贲门癌切除手术成功率的关键。引起吻合口瘘的原因主要有缝合技术不当、食管胃血运障碍、吻合口张力大、局部感染、胃肠减压无效等，贫血、低蛋白血症、糖尿病等代谢性疾病也是影响吻合口愈合的重要因素。1980年以前，食管-胃吻合多采用手工缝合，胸内吻合口瘘发生率为5.6% ［2］ 。多年来，国内外学者都在探索降低这一并发症的手术方法。食管-胃器械吻合近年来被广泛应用，其优点是简化手术操作，尤其是使弓上、胸顶部困难的手工吻合变得相对容易，缩短手术时间，减少术野污染。张志庸等 ［3］ 报道519例食管-胃器械吻合仅有2例吻合口瘘，发生率为0.39%。也有报道吻合口瘘与手术方法无直接关系，器械吻合明显缩短手术时间，但未降低吻合口瘘的发生率 ［4，5］ 。本组无食管-胃吻合口瘘，我们体会熟练掌握吻合器性能和吻合技术是预防吻合口瘘的关键。
2.1.1 熟练掌握吻合器性能，注意操作细节，保证器械吻合顺利完成 国产吻合器重复使用，每次使用前术者应亲自检查安装好的吻合器，防止安装错误造成的手术困难。另外，国产吻合器存在工艺欠缺，术者应灵活处理术中的操作意外。在使用中应注意的问题有:（1）抵钉座内垫圈倒装，造成无法切割。（2）钳夹抵钉座弹簧片，使中心杆无法与抵钉座牢固对接。（3）吻合后切割不全，不能强行拉出吻合器，可经胃腔切断牵连的组织。（4）钉仓与吻合器安装不紧，应在吻合器旋紧后，用手固定吻合器前端，防止击发后二者脱开。近两年使用的弯管状吻合器，钉仓与吻合器对接的锁扣牢固，未再发生类似意外。（5）食管胸上段内径稍小，可用卵圆钳扩张食管，便于弓上及胸顶吻合时置入抵钉座，食管内径小，不能强行使用吻合器，避免造成食管黏膜和肌层的撕裂。本组6例因食管胸上段内径小，行胸内手工吻合。（6）吻合时胃底部胃壁松紧适度，过度牵张可能造成吻合后吻合口环缩。（7）吻合完成后要仔细检查食管和胃两切环是否完整，吻合口有无漏钉或钉合不全，必要时缝合加固，如因吻合器故障造成吻合不满意时，应考虑行手工吻合，本组1例贲门癌因此行手工吻合。
2.1.2 术中保证胃和食管残端的良好血运 胃游离充分，上提至弓上或胸顶时无张力，特别注意吻合口局部胃壁的血运。本组器械吻合后，吻合口不做胃底折叠包埋，仅胃底与纵隔胸膜缝合数针固定，意在减少对吻合口局部胃壁血运的影响。
2.1.3 重视围术期处理 食管癌、贲门癌患者可因进食困难、肿瘤出血等，造成全身营养不良、贫血，术前应注意纠正。本组患者术前HGB90g/L以上，血浆白蛋白30g/L以上。术后保持有效的胃肠减压6天，第7天开始进流质饮食。
2.2 关于胃食管反流 食管胃手工吻合术有多种抗反流手术方式，本组食管胃器械一层吻合，未加抗反流操作。有报道分层手工吻合术后生命质量高于器械吻合，吞咽症状和反流症状低于器械吻合 ［6］ 。徐启明 ［7］ 等则认为食管癌切除，无论手工吻合和器械吻合，术后胃食管反流都是不可避免的，反流的发生与术后时间的长短无关，半卧位睡眠是预防反流的有效方法。本组患者多数术后有较明显的反流症状，经饮食和睡眠方式教育，出院前极少需口服制酸剂，无吸入性肺炎发生。
参考文献
1 邵令方，张毓德.食管外科学.石家庄:河北科学技术出版社，1987，610-615.
2 康醴源，孙玉鄂，黄孝迈.应用管状消化道吻合器的体会.中华外科杂志，1987，25（7）:456.
3 张志庸，李单青，崔玉尚，等.食管癌、贲门癌切除器械吻合术519例.中国胸心血管外科临床杂志，2001，8（3）:197.
4 刘燕，罗贵清，黄洁健，等.食管癌贲门癌术后吻合口瘘的预防.华中医学杂志，2003，27（6）:293-294.
5 潘铁成，刘超，胡敏，等.食管癌贲门癌术后吻合口瘘的临床分析.华中医学杂志，2002，26（4）:199-202.
6 付茂勇，赵雍凡，阎齐，等.食管癌切除后不同吻合方式术后生命质量评价.四川大学学报（医学版），2003，34（2）:357-358.
7 徐启明，周乃康，柳曦，等.食管癌切除机械吻合术后重建食管的测压和pH分析.解放军医学杂志，2003，28（7）:646-647.
（编辑田 雨）
作者单位:255036山东省淄博市中心医院胸心外科