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【摘要】 由于近年来经抗生素治疗后咳嗽患者不断增多，本文有意初步探讨经抗生素治疗后咳嗽的中医证候特点、病机及分期，提出了肺卫两伤、肺气内伤、肺胃俱伤、肺气重伤四大证型并阐述了其相应的治疗法则，揭示了各期治疗重点和难治证要点。
关键词 抗生素治疗后 咳嗽 中医证治
咳嗽临床最为常见，虽不危重但常久咳不止，苦不堪言而又影响他人，临床辨治也确实颇为棘手。通常是辨寒治温咳不止，辨热治凉咳依旧，化痰润燥全变通，咳嗽仍然效难求。俗话亦说“老中医遇咳嗽眉头皱”，中医治疗咳嗽有难点，现代医学对咳嗽的治疗也并非易事。由于广泛使用抗生素，西药给广大人民群众带来的便利是不容置疑的，但大量使用抗生素引起的副作用也给临床治疗带来困扰，例如使用抗生素后引起的过敏、胃肠道刺激、肝肾功能损害等。有些抗生素用于治咳却变成致咳，抗生素由治疗药物变成了加重咳嗽的新的病理因素。近年来，咳嗽经西医抗生素治疗后咳嗽加重或久治难愈而转为中医治疗的病例越来越多，而且男女老幼，不分时节，一年四季均有发病。因此探讨经西医抗生素治疗后咳嗽的中医证治规律很有意义，也给中医治疗带来新的临床体验。经抗生素治疗后咳嗽是指咳嗽经抗生素治疗3～5天后咳嗽加重，或长期使用抗生素咳嗽未减。本病是多因素致病，是在原有咳嗽病因的基础上又有由抗生素副作用造成的新病因，新旧病因最终均以伤及肺气而致咳。其特点是:在成人，早期以剧咳难忍为多，中后期以久咳为多;在小儿则以喉中痰鸣，痰咳经久难愈，易复发为常见。临床治疗以治肺、脾、胃为主。
1 病因病机
咳嗽的病因一是外感六淫之邪，二是脏腑阴阳气血失调而形成之内邪。而经抗生素治疗后咳嗽则是既有外感六淫之外邪或脏腑阴阳气血失调形成之内邪的病因又有药物副作用造成的病因。药物副作用可引起咳嗽已被现代医学所证实，例如某些引起咳嗽的抗生素、降血压药等。西医学认为抗生素致咳嗽的病理机制主要是抗生素使机体产生过敏反应，引发支气管平滑肌保护性回应而产生咳嗽;另外，抗生素直接刺激胃肠道，损害胃肠功能，导致胃食管反流（CER），食管受到刺激，反射性地使支气管平滑肌保护性回应而产生咳嗽。中医认为抗生素的副作用是直接损伤肺气而致咳，或间接通过损伤脾胃而引起咳嗽，或直接损伤肺气和间接损伤脾胃两者兼而有之。其中医学病机是:由外邪袭肺或内邪干肺再加上抗生素副作用使肺气内伤，肺失宣肃，迫气上逆而咳;或是使脾胃受损，升降功能失常，水气积聚、痰饮内生，上逆于肺，肺失宣降而作咳;而肺气内伤和脾胃损伤也可同时发生。在经抗生素治疗后咳嗽之早期，由于肺气未虚，正盛邪实，两气强烈相争，故剧咳难忍;中后期由于正邪两衰，肺气失降，脾胃受损，痰湿内滞，缠绵不化，故咳久难愈。在小儿由于“脾常不足”脾胃功能更易受损，故易生痰湿而滞久难化，小儿正气不足，肺脏娇嫩，形气未充，抗病力差，故易咳易复发。若由外邪袭肺再遇抗生素副作用内伤于肺，此时可出现两种情况，（1）使用抗生素但尚未祛除外邪而抗生素的副作用再伤及肺气，此乃肺卫两伤;（2）虽经抗生素治疗而使外邪受挫但其副作用同时也伤及肺气，或肺气和脾胃功能均受损伤，此为肺气内伤或肺胃俱伤。由于原有脏腑阴阳气血失调引起内邪干肺又遇抗生素副作用再伤于肺，两邪先后为病，旧因未除而新邪又至，双邪合而两伤肺气，此为肺气重伤，肺气重伤以痰湿蕴肺证多见。一般而言，本病初期多为肺气内伤，而后逐渐出现脾胃功能损伤，脾胃功能损伤又反过来使肺气内伤加重。临床上经抗生素治疗后之咳嗽久难治愈，往往属于这种病理机制。清楚地了解病因病机，对于临床辨证施治很有帮助，比如有抗生素损害脾胃功能的证候出现时，辨证施治辅以调和脾胃的药物，将可取得较好的临床治疗效果。
2 辨证论治中医治病始终遵循着辨证论治的基本原则，本病也不例外。本病是一种复合病症，但其病位都在肺，因此，其辨证论治是以肺脏病变为主来分型的。临床上根据病理变化分为初、中、后三期，初期以肺卫两伤、肺气内伤为多，中后期以肺胃俱伤、肺气重伤为多。本病无论有无外感之邪，均有肺气内伤，而肺气内伤又应辨明有无脾胃功能损伤。临床治疗上早期重于治肺，中后期重于调理脾胃，在宣肺理气、调和脾胃的基础上，佐以疏散外邪、化痰止咳等，并根据有无表证、有无脾胃功能损伤等证候而有所偏重，具体方法如下。
2.1 肺卫两伤 咳嗽，经抗生素治疗后加重，咽痒咳声重，或咳嗽频剧，鼻塞，苔薄，脉浮。治宜宣肺止咳，疏散外邪。方选止嗽散加减，药用桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、陈皮、甘草、前胡、北杏、僵蚕之类。恶寒，痰稀白等挟风寒表证者，去前胡加麻黄、法夏。声粗痰黄稠，喉干口渴，苔黄等挟风热表证者，去白前、陈皮、紫菀，加连翘、芦根、瓜蒌皮、浙贝母。干咳，连声作呛，咽、鼻干燥，或痰少不易咳出，舌红干少津等挟风燥表证者，治宜润肺止咳，佐清宣温燥。方选桑杏汤加减，药用桑叶、豆豉、杏仁、浙贝母、南沙参、梨皮、山栀、花粉、桔梗之类。燥证挟风寒者，方选杏苏散加紫菀、款冬花、百部等。
2.2 肺气内伤 常见于过敏性咳嗽患者。咳嗽，经抗生素治疗后加重，喉痒则咳或剧咳难忍，痰白或稍黄，舌淡苔薄，脉滑无明显寒热象。治宜宣肺理气，化痰止咳。方选二陈汤合止嗽散加减，药用桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、陈皮、法夏、茯苓、乌梅、僵蚕、生姜之类。痰多者可加三子养亲汤。
2.3 肺胃俱伤 多见于胃、十二指肠功能不良，或素有慢性反流性食管炎、慢性胃炎者。咳嗽，经抗生素治疗后加重或久治不愈，咳嗽胸闷，脘腹不适或气上则咳，或咳甚呕恶，咳吐不出或吐少量痰涎，舌淡脉滑。治宜理气和胃，化痰止咳。方选半夏厚朴汤加减，药用法夏、陈皮、厚朴、茯苓、生姜、砂仁、旋复花、僵蚕、百部、乌梅、紫菀之类。腹胀、便结者去乌梅加枳壳、苏子。脘腹痛、嗳酸者去乌梅加香附、元胡、台乌。肢倦无力、纳呆、便溏者去厚朴、旋复花、紫菀加白术、党参。痰多者加三子养亲汤。咳痰稀白或如泡沫，舌淡可选加干姜、细辛、炙麻黄等。若口干痰黄，舌红苔黄，脉滑数者去厚朴、生姜加花粉、浙贝母等。
2.4 肺气重伤 经抗生素治疗后咳嗽加重或久咳不止。咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷气憋，尤以晨起咳甚，痰多，色白或带灰，在小儿可见喉间痰声漉漉难除，舌淡苔白润，脉滑。此属痰湿蕴肺，多见于长期反复或大量使用抗生素者，或平素体质差、抵抗力低下者，或小儿。治宜燥湿化痰，理气止咳。方选二陈汤合三子养亲汤加味，药选法夏、陈皮、茯苓、生姜、乌梅、甘草、苏子、白芥子、莱菔子、僵蚕、紫菀、百部、制南星之类。腹胀、脘腹不适、恶心、纳呆者去乌梅、制南星选加砂仁、木香、枳壳等。咳声低微，常伴自汗，气短神疲、脾虚甚者去三子养亲汤、乌梅、制南星选加白术、山药、党参、北芪、五味子等健脾益气。痰粘白如泡沫，偏寒痰者，去生姜加干姜、细辛、炙麻黄、五味子等。咳嗽痰稠黄，口干、便秘、舌红、苔黄、脉滑数者，属痰热郁肺。治宜清热宣肺，化痰止咳。方选清气化痰丸加味，药用瓜蒌仁、陈皮、黄芩、杏仁、枳实、胆南星、法夏、花粉、浙贝母之类。咳引胁作痛，面赤，咽干口苦，舌边红，苔薄黄少津，脉滑数者，属肝火犯肺，治宜清肝泻火，宣肺止咳。方选泻白散加味，药选地骨皮、桑白皮、川楝子、山栀子、黄芩、瓜蒌皮、浙贝母、知母、花粉之类。干咳少痰，口干，舌红少苔，脉细数者，属肝阴虚，治宜养阴润肺，生津止咳。方选麦门冬汤加减，药用麦冬、法夏、知母、银柴胡、北沙参、地骨皮、玉竹、百合之类。
3 小结
临床上本病以肺气内伤、肺胃俱伤证较为常见，小儿则以痰湿蕴肺证常见。由于抗生素、激素等西药的作用，痰热盛、火旺等明显大热证候比较少见，故应注意避免大寒大凉之剂，对于久咳，尤应重视脾胃的调治，不可因痰黄或痰多，就误为“炎症”重而肆用寒凉所谓消炎之品。咳嗽痰不多，无明显寒、热、燥证候，组方用药整体药性要调配平和，因痰属中性，过于寒凉痰滞不化，过于温热痰易化火，故偏凉偏热临床治疗均不易起效。本病上热下凉证者，上焦咽喉、肺不能用温热药，中焦脾胃不能用寒凉药，因温燥则易咽干喉痛、肺热，寒凉则易伤脾胃生痰湿，故组方用药时清上焦不宜过于寒凉，健脾胃不可过于温燥。饮食宜忌也是治疗中必须重视的方面。饮食不当直接损伤脾胃，临床上一部分咳嗽久治难愈，往往与饮食有很大关系，有许多日常饮食物，如胡萝卜、白菜干、豆浆、凉茶、水果等生冷之品，会使有寒、痰、湿证者或脾胃功能损伤者加重咳嗽。总之，生冷寒凉辛热酸辣煎炸油腻之品均为食忌，饮食以清淡为佳。
（编辑周 雷）
作者单位:511700广东省东莞市人民医院中医科