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腹部穿透伤在临床中不少见，以往大多数认为腹部穿透伤就必须手术探查。近年来，常有学者对此持怀疑态度。笔者结合我院近7年来收治的腹部穿透伤31例临床资料进行分析，对腹部穿透伤剖腹探查指征探讨如下。
1 临床资料
本组31例，男27例，女4例，年龄16～42岁，平均26.8岁。致伤原因均为锐器刺伤。31例中非手术治疗4例，占12.9%，手术探查27例。其中单纯腹壁穿透7例（22.6%），腹腔内未做任何处理。2例（6.5%）仅做简单处理（可不处理）。合并内脏损伤25例（80.6%）。腹腔空腔脏器受损19例76.0%，空腔脏器破裂17例（68.0%），实质脏器裂伤6例（24.0%），两处或两处以上损伤者7例（28.0%）。本组31例均治愈。4例非手术患者平均住院4.6天，无任何并发症发生。27例手术患者平均住院9.3天，1例合并切口感染，1例并发肝内血肿转院治愈。
2 讨论
腹部穿透伤多由刀刺伤、枪弹伤所致，极易引起腹内脏器损伤，其治疗原则为剖腹探查。及时的手术治疗的确成功地抢救不少严重腹部外伤患者的生命，但也有不少本不应手术探查的患者遭受手术探的痛苦。本组27例手术探查患者中单纯腹壁穿透伤7例，无任何脏器损伤;1例肝缘裂伤、1例大网膜损伤手术探查时出血已完全停止，可以不做处理。Deteriades ［1］ 报道的467例腹部穿透伤患者中有27.5%的患者无需手术处理的腹内损伤。有文献 ［2］ 也曾指出，开放性腹部外伤中40%的肝实质刺伤无严重后果。而腹部穿透伤的剖腹探查阴性率可达19.0%～43.9%。在没有明确手术指征的病例中延迟手术并没有增加并发症的发生率和死亡率。因此许多学者 ［1，3～5］ 都提出了腹部穿透伤不应一律剖腹探查。气腹不是必须剖腹探查的指征。空腔脏器破裂可造成膈下游离气体或创口溢气，但腹部穿透伤已使腹腔与外界相通，也可有气体进入腹腔。一般认为腹腔内有10ml气体进入即可显示有膈下游离气体。脏器脱出:以往肠管及网膜及创口脱出被认为是剖腹探查的必然指征，现也有人提出质疑。有学者认为网膜和肠管脱出，并不能说一定存在严重损伤，将脱出的小肠清理后复位，网膜结扎切除外露部分后还纳入腹是安全的。本组有2例网膜脱出，1例肠管脱出，患者在术中未见有任何脏器损伤。因此脏器脱出不是剖腹探查的必然指征。血腹:腹腔穿刺腹腔灌洗等抽出血性液体是以往闭合性腹外伤的剖腹探查指征。现已在临床实践中失去实用价值。腹腔内有少量积血仅能说明有内脏损伤，不能说明有严重的损伤。现在肝脾损伤在观察中采用非手术治疗越来越多。腹部穿透伤的腹内积血要受创口大小、多少、深浅、腹壁创口内有无血管损伤以及受伤时间长短等诸多因素的影响。实质性脏器的边缘、浅表裂伤、网膜及肠系膜、小静脉的裂伤、腹膜外血肿的渗漏等，绝大多数是可以通过非手术治疗而愈合的，无需剖腹探。我们认为腹部穿透伤剖腹探查的绝对手术指征应是:（1）有严重的失血性休克，出现难以解释的低血压。（2）有确切的空腔脏器破裂的临床表现，明显的腹膜刺激征或创口内有内容物溢出（胃肠液、胆汁、胰液、粪便、尿液）。（3） 腹部创口有大量溢血无停止趋势。（4）腹内有异物残留。（5）有消化道出血。（6）有严重血尿。（7）有膈疝表现者。（8）影像检查发现腹腔有中量以上积血、积液。凡出现以上任何一种情况，都应及时剖腹探查，以免延误手术时机。对气腹、血腹以及腹内脏器脱出者，还应根据具体情况综合考虑是否剖腹探查。但必须强调一点，在非手术治疗的同时，一定要严密监测各种生命指征，动态观察生命体征，各项检查结果，一旦出现上述剖腹指征时，应立即手术，以免延误病情。
参考文献
1 Demetrid des D.Indications for operation in abdominal stab wound.Ann Surg，1978，20（2）:129.
2 徐文怀，陈如法.危重急症的诊断与治疗（外科学）.北京:中国科学技术出版社，1997，152.
3 刘隆.关于降低腹部创伤剖腹率问题的探讨.中国厂矿医学， 1997，16（1）:59.
4 谷江，何晓斌.腹部穿透伤120例.中国创伤杂志，1997，16（1）: 59.
5 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社，2000，952.
（编辑周 雷）
作者单位:405211重庆市梁平县第二人民医院