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【摘要】 目的 采用种植体作为固定装置，从形态学角度初步探讨种植体固定与脱钙牙本质基质（DDM）植入的改良三明治增高牙槽嵴术的应用可能性。 方法 杂交家犬6只，随机分为3组，每组2只。拔除所有的前磨牙，在下颌前磨牙区，施种植体固定的改良三明治增高牙槽嵴术。在术后4周、9周、14周依次处死2只动物，所有标本都经大体观察、放射连续检查、电镜观察、计算机定量组织学研究。 结果 采用种植体固定和DDM植入的改良三明治术增高牙槽嵴（2.98±0.18）mm，14周后，DDM已基本吸收形成骨，种植体在骨升段与三明治段的骨接触率经统计学检验差异无显著性。 结论 种植体固定和DDM植入的改良三明治术是治疗萎缩牙槽嵴一种可采用的方法，为将来临床研究提供了客观依据。
关键词 种植体 三明治术 牙槽嵴增高术
Study of alveolar ridge augment of modified sandwich techniques retented by implants upon dogs—morphological measurement
Liu Bin，Lu Xianxin，Cen Yuankun
Stomatology Hospital of Lanzhou University，Lanzhou730000.
【Abstract】 Objective This study evaluated the effect of modified sandwich technique characterized by im-plant retention and DDM implantation through morphological measurement.It is expected that the outcome of this study may provide evidence of application.Methods 6dogs were divided into three groups by random.All the pre-molars were extracted and modified sandwich technique characterized by implant retention and DDMwere operated.4weeks，9weeks，14weeks later，2animals were individually killed each time，the samples were evaluated by clinical findings，EM observation，radiographic technique and computer-aided histological qualification.Results Group treated with modified sandwich shows a ridge augment of2.98+0.18mm.14weeks later，DDM has been absorbed completely and the implant bone ratio shows no significant difference（P<0.05）between fragment elevated and sandwich applied segment.Conclusion This augmentation of alveolar ridge evaluated by the study shows it is appli-cable.
Key words dental implant sandwich techniques alveolar ridge augment
对于萎缩牙槽嵴的治疗主要靠外科手段，三明治技术是欧美国家盛行的一种牙槽骨增加的方法，它由Schettler在1974年首先提出，在下颌骨做水平切口，之间插入肋骨或髂骨移植片。这种方法维持了牙槽嵴的原有形状，避免了移植骨片的直接受力，减少了自体骨表面移植的快速吸收。但是这种方法仍然需要开辟第二术区，增加了手术创伤及手术并发症发生的机会。有研究发现这类移植骨也会产生过度的吸收，移植骨段的稳定性也是一个棘手问题。在牙种植技术和骨诱导技术的基础上，本实验采用骨诱导材料脱钙牙本质基质（DDM）作为自体移植骨的替代材料，有效地解决了移植骨的来源及手术问题;采用种植体固定上下两端，起到夹板作用，可保持骨段的稳定性。在组织学观察的基础上，本研究通过多种定量测试手段，探讨种植体固定的改良三明治技术在增高牙槽嵴术中应用，牙槽嵴升高的高度、种植体与骨的界面以及种植体的骨接触率的变化，为临床应用提供一定的实验数据和理论依据。
1 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 实验动物 杂交家犬6只，由华西医科大学口腔医学院动物实验中心提供。家犬健康，均为雄性，年龄1～2岁，体重10～20kg。
1.1.2 实验检查仪器 X线摄片机、AMRAY1845FE场发射电子扫描电镜、ISOMET硬组织切片机、MIAS-1000型计算机图像分析测量仪。
1.2 手术过程 将6只杂交家犬随机分为3组，每组2只，静脉注射5%戊巴比妥钠（2.5mg/kg），常规消毒后拔除一侧下颌前磨牙，拔牙创口3个月愈合后，行种植牵张手术，同时拔除上颌前磨牙，避免咬合创伤下颌术区。
常规消毒、铺巾，沿牙槽嵴顶切开黏骨膜，两端向颊侧做副切口，翻开颊侧黏骨膜瓣，标出3cm×0.5cm的骨升段（transport segment）及两枚种植体位置，种植体距垂直切口0.8cm，采用临床标准种植钻头预备种植体窝，钻头最大直径3.54mm，种植窝深度7mm，用金刚砂片及701号慢速裂钻做水平切口和垂直切口，注意整个过程中应喷水降温，避免骨坏死。游离骨升段，骨升段复位后植入种植体，植入深度10mm，在骨基段（base segment）为2mm，骨升段为5mm，三明治区3mm，生理盐水冲洗后在骨升、基段间放入DDM。复位黏骨膜瓣，使其完全覆盖术区，进行严密缝合。术后4周、9周、14周依次处死2只家犬，进行下列观察。
1.3 观察方法
1.3.1 临床观察 检查种植体及周围软组织、骨组织的情况，比较不同时期、不同处理组牙槽嵴及黏膜组织的变化情况。
1.3.2 放射检查 采用牙科X线机，拍摄种植体植入后以及牵张后4周、9周、14周的整段标本，保持放射条件不变，40kV，100mA，曝光时间0.05s。将X线片扫描到计算机，利用Photoshop5.5软件进行测量，将种植体间四等分，在五个分点处测定牙槽嵴的高度。用种植体标定放大率，放大率=X线片种植体长度-实际种植体长度实际种植体长度 ，从而计算出牙槽嵴实际升高的高度。
1.3.3 标本制备 将摄片后的标本分为2段，每段标本含有一个种植体，随机选取一段做脱钙切片，采用10%福尔马林固定后，脱钙、脱水、浸蜡、包埋，切4μm厚的组织切片做HE和新三色染色。另一段做不脱钙切片，用50%、60%、70%、80%、90%、95%、100%酒精梯度脱水，用聚甲基丙烯酸甲酯包埋成10mm×15mm×15mm的块状，在硬组织切片机上沿种植体长轴切成100μm的切片，切片过程中以机配润滑油润滑降温。选取2张切片做甲苯胺兰染色，再选取2张做电镜观察。
1.3.4 电镜观察 采用生理盐水和0.1NPBS液反复冲洗所选切片，超声振荡5～10s后再用酒精系列脱水，做真空镀银，观察种植体周与骨界面的情况。
1.3.5 定量组织学研究 采用四川大学研制的MIAS-1000型图像分析测量仪，对不同时期、不同处理的HE、新三色和甲苯胺兰染色切片分析，在每枚种植体所在不同骨段选择3个螺纹，两边共12个斜面作为观测视野，计算:（1）骨升段种植体骨接触率;（2）牵张段种植体骨接触率;（3）二者比较采用t检验。用SPSS9.0软件进行统计学分析。
2 结果
2.1 临床观察 在整个实验过程中，实验动物均保持健康状态，种植体未见松动，切口未见感染，有2枚种植体暴露于口腔。标本大体观察显示:4周时三明治区有一层较厚的结缔组织包裹，探诊示质软有韧性;9周时，骨升段、三明治区、骨基段连接平滑;14周后，各段已无明显区别。
2.2 放射片检查 经计算，牙槽嵴平均升高（2.98+0.18）mm，未有明显骨吸收。术后4周X线片显示三明治区呈透射区，有散在的点状阻射点。9周X线片显示透射区明显减少，但仍呈低密度影，与骨升段和骨基段的连接处已基本愈合。14周后，上下段已无暗区，骨密度无明显差别。横截面观，皮质骨已呈连续的骨密度线，但骨皮质较薄。
2.3 电镜观测 术后4周切片示DDM颗粒被一层胶原束包裹，胶原间许多钙盐晶体沉积。14周示DDM颗粒已改建为团块样板状骨，与种植体结合紧密，间隙为60～80μm。
2.4 组织形态学测量 见表1。
表1 种植体在不同骨段的骨接触率 （略）
注:经统计学处理，种植体在骨升段和三明治段的骨接触率差异无显著性，P>0.05
3 讨论
3.1 改良三明治技术 三明治技术是由Schettler在1974年首先提出，包括两种基本手术方式，即盔式三明治截骨术和插入骨片的三明治截骨术。前者在下颌骨体部和正中联合处做矢状切口，造成一个带蒂的舌侧骨片，并提高之。其颊侧植入松质骨或骨髓，由于牙槽嵴顶向舌侧移位，减少了舌的活动空间，现临床已较少应用。后者在下颌骨做水平切口，之间插入肋骨或髂骨移植片。现在的三明治技术主要指这种方法 ［1］ ，既维持了牙槽嵴的原有形状，有利于义齿的修复;又避免了移植骨片的直接受力，减少了自体骨表面移植的快速吸收。Farmand ［2］ 对30例患者进行了上颌马蹄型三明治手术治疗，成功率为93.3%（28/30），且测得牙槽嵴垂直吸收1.8mm（20%），横向吸收1mm。但是这种方法仍需要开辟第二术区，增加了手术创伤及手术并发症的机会。移植骨片的来源和初期稳定性也是很棘手的问题。
本实验在传统的三明治技术上，不插入自体肋骨或髂骨移植片，而采用骨诱导材料DDM作为移植骨的替代材料填塞术区，以诱导成骨活性，刺激新骨形成;用种植体固定上下两端，起到夹板作用，使新骨形成处于无压力状态，有利于骨的形成和改建;保持了牙槽骨的原有形状，将来进行种植义齿修复后，使合力传导接近于天然牙，符合口腔的生理功能。三明治术中种植体和骨诱导材料的联合应用，国内外尚未见报道，通过动物实验，本研究取得了较好的效果。
3.2 成骨机制初探 本实验组织学和电镜观察到与种植体相邻的首先是编织骨，随着时间的增加，编织骨在向板状骨逐渐转化。David ［3］ 研究种植体载荷6个月后，种植体周仍是未成熟的骨组织，但明显可见初期骨单位的成熟，在以后长时间的负重中，种植体的周围可见到更多的编织骨转化为板状骨。本实验在14周时种植体周可见到明显的成熟的板状骨，同时也存在着一定的编织骨仍在不断的改建中，所以DDM的植入，可能促使骨改建所涉及的范围、速度等远比一般骨愈合更广、更快。
3.3 检测方法 本实验采用了多种检测方法，通过大体观察、X线片、电镜、计算机组织形态测量，直接客观的评价了牵张成骨整个过程。
Parr ［4］ 研究认为100μm后的不脱钙切片最能反映骨的动态生理过程，观察的结果偏差最小，因此在本研究中对甲苯胺兰染色切片均采取了100μm厚度的切片直接染色，取得了较好的效果，有利于准确测定种植体周骨接触率。
本实验通过电镜观测了种植体周间隙，认为在光学显微镜下的骨整合，电镜下仍存在一定的间隙，大约为50～80μm，这种微观的间隙与种植体的长期成功是否存在一定的关系，需要进一步研究。
一般脱钙切片较薄，约为4μm，不脱钙切片较厚，为100μm，Karzlay研究认为二者在种植体骨接触率的统计方面无明显差异，脱钙切片的误差为3.14%，不脱钙切片的误差为7.93%。因此本实验选取数张不同染色的切片计算种植体周骨接触率，以弥补样本较少所造成的误差。实验结果显示14周种植体骨接触率为50%～70%，并没达到Branemark所提出的100%或者95%以上，说明种植体与骨之间还存在着其他的结合。本实验中，牵张后的新骨和骨升段与种植体的骨接触率非常接近，从另一方面说明牵张成骨可形成良好的成熟骨，可用于种植体的植入和将来的义齿修复。
种植体固定和DDM植入的改良三明治术是治疗萎缩牙槽嵴一种可采用的方法，为将来临床研究提供了客观依据。
参考文献
1 Schettler D.Long time results of the Sandwich technique for mandibular alveolar ridge augmentation.Dtsch Stomatol，1991，41:376.
2 Farmand M.Long-term results after horseshoe sandwich osteotomy of the edentulous maxilla as a preprosthetic pre3cerure.J Craniomaxillofac Surg，1992，20:171.
3 David ES，Christopher N，Charles MB，et al.Histologic observations of bone remodeling adjacent to endosteal dental implants.J Oral Implan-tol，1995，11:96.
4 Parr JA，Yong T，Dunn P，et al.Histomorphometrical analyses of the bone-implant interface:comparison of microradiography and brightfield microscopy.Biomaterials，1996，17:1921.
（编辑田 雨）
作者单位:730000甘肃兰州大学口腔医院
510145广东省广州市荔湾区口腔医院
610041四川大学华西口腔医学院