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【摘要】 目的 探讨外伤性脑积水的发病机制、预防及治疗措施。 方法 回顾性分析62例外伤性脑积水患者行V-P分流术的手术效果。 结果 51例患者症状体征明显改善，7例无明显效果，4例失败，总有效率为82%。 结论 V-P分流术为治疗外伤性脑积水的有效措施，为提高手术成功率，应重视预防感染、营养支持以增强机体抵抗力。
关键词 外伤性脑积水 V-P分流术
外伤性脑积水是颅脑损伤后常见的后遗症之一，在中、重型颅脑损伤的患者中更为常见，往往造成患者病情加重，致残、致死，值得临床关注。本院自1996年1月～2003年12月共收治62例外伤性脑积水患者，治疗效果满意，总有效率为82%，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共62例，男40例，女22例，年龄11～71岁，平均41.2岁。受伤类型:硬脑膜外血肿12例，硬脑膜下血肿39例，脑内血肿23例，脑挫裂伤26例，蛛网膜下腔出血41例。
1.2 临床表现 颅脑外伤后，62例患者均表现为持续性昏迷或经保守治疗、手术治疗一度意识好转，又出现意识障碍加重，恢复期患者感觉头痛、恶心、呕吐，智力下降，小便失禁，行走不稳，共济失调，出现脑积水时间为伤后17～152d，平均65d。
1.3 影像学检查 62例患者外伤后均出现脑积水，其CT表现:两侧脑室下角向两侧下外方移位、变形，第三脑室扩大（但第四脑室扩大不明显），或呈幕上性脑积水征象，进行性发展后可见额角呈圆球形伴脑室周围低密度影。
1.4 治疗方法 62例患者全部在全麻下行V-P分流术，脑室端置入侧脑室额角，腹腔端穿经头、颈、胸皮下放入肝脏膈面或者游离腹腔，术后抗感染治疗1～2周。
2 结果
术后观察，51例症状明显改善或者好转（其中有5例因发生感染而行2次以上手术治疗），主要表现为意识恢复，智力改善，运动障碍及尿失禁等症状有不同程度的改善，复查CT，脑室系统有所缩小。7例无明显效果。4例失败者中3例术后发生感染，1例为分流装置功能障碍。总有效率为82%（51/62）。
3 讨论
3.1 发病机制 外伤性脑积水按时间的发生可分为急性型和慢性型。急性型多发生于外伤后4周内，而慢性型多发生于外伤后4周～1年。外伤性脑积水的发生机制尚不明确，但蛛网膜下腔出血被公认为是发生脑积水的重要原因之一，其原因多为血凝块及损伤坏死脱落的脑组织阻塞脑脊液循环通路（第四脑室出口、基底池）或因蛛网膜绒毛被红细胞碎片阻塞，影响脑脊液的吸收，引起无菌性炎症反应，使软脑膜与蛛网膜发生粘连，从而使脑脊液循环和吸收发生障碍，严重者颅内压骤然升高，脑室随之扩张。而慢性脑积水多表现为交通性脑积水，见于伤后4周～4个月（本组14例），1年以上少见。多因为脑脊液吸收障碍和蛛网膜纤维变性所致。交通性脑积水随着脑脊液循环通道的不完全受阻或蛛网膜绒毛吸收减慢，颅内压逐渐增高，脑室随之扩大 ［1］ 。本组病例中蛛网膜下腔出血者为41例占66%，提示并支持蛛网膜下腔出血在外伤性脑积水中所起到的重要作用。
3.2 临床表现及影像学表现 根据临床表现脑外伤后脑积水可分为两种类型:（1）高颅压性脑积水（HPH）:表现为脑外伤后持续昏迷或意识一度好转又转差，骨窗外膨、张力增高，本组病例中为45例，占73%。（2）正常压力性脑积水（NPH）:表现为正常压力性脑积水三联征，即智能、精神运动障碍、共济失调及括约肌功能障碍，起病隐袭，渐进性加重。外伤性脑积水为一逐渐进行性疾病，因此，CT的动态观察尤为重要，CT的主要表现为:脑室系统扩大，以侧脑室前角最为显著，侧脑室周围特别是额角最为显著，额角部可见因脑脊液渗漏而出现间质性水肿，表现为低密度区 ［2］ 。脑室扩大程度大于脑池的扩大，脑沟正常或消失。需要指出的是外伤后脑积水的CT扫描图像应与脑萎缩相鉴别。外伤后因脑组织毁损、轴突损伤、细胞缺血坏死导致脑组织吸收而产生脑萎缩的影像学征象，CT扫描图像表现为脑室被动扩大，并伴有脑沟增宽，宽度可达5mm。但脑外伤后脑积水常存在特有的临床症状和体征如颅内压增高、手术区减压窗隆起、视乳头水肿、脑脊液压力增高等，而脑萎缩则不存在上述特征表现。
3.3 预防和治疗
3.3.1 预防 脑外伤后脑积水的发生率为0.7%～29%，与颅脑外伤严重程度有关，同时也与治疗预防措施是否得当有关。预防外伤性脑积水可采取下列措施:（1）尽量消除各种形成脑积水的因素，积极处理原发性损伤，清除血肿，解除压迫（如颅后窝血肿清除）;（2）降低颅内压，改善脑脊液循环;（3）蛛网膜下腔出血患者可在无脑疝危险因素下腰穿放出血性脑脊液，有学者对颅脑损伤并发严重的蛛网膜下腔出血、脑脊液压力>180mmH 2 O者，采用脑脊液置换的方法以预防脑积水发生;（4）脑室积血者行脑室外引流术，并可注入尿激酶，以避免血块堵塞室间孔和中脑水管;（5）加强抗感染治疗，预防中枢神经系统感染;（6）尽量减少不必要的大骨瓣减压;（7）蛛网膜下腔出血后常规随访1年，对年龄大于55岁的患者尤应如此，以期尽早发现可能出现的脑积水症状，及时处理，将有效降低重型脑外伤的死残率。
3.3.2 治疗 脑积水的治疗主要是采取各种分流术。V-P分流术具有简单、安全，术后缓解率高等优点，因此，本组患者均采用此治疗方法。本组经V-P分流术后总有效率达82%，除HPH外，NPH患者脑室扩大，虽脑室内压力不高，但作用于脑室壁的压力并未减低，如伴有NPH综合征，也适合行分流术。但本组患者行V-P分流术后累计有8例发生感染，感染率为13%，较一般脑积水V-P分流术感染率高，其原因可能为:（1）患者头颈部外伤常为开放性，手术野皮肤条件差，术前消毒难满意，术后易感染;（2）气管切开患者，有的尚未拨管即行分流术，易引起自体交叉感染;（3）长期昏迷患者，全身抵抗力弱，置入分流管后异物反应重，也易引起感染。鉴于分流术后感染倾向较高，预防性抗生素的应用是必要的。抗生素的选用以广谱、高效、低毒性者为好。对于重症感染患者，术前应尽可能依据细菌培养和药敏结果控制好感染后才进行手术。有效的全身营养支持（肠内与肠外营养），能够提供足够的热量，可增强机体抵抗力、降低感染的发生，并使V-P分流手术的成功率明显提高。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科技出版社，1998，375-377.
2 胡伟鑫，叶金炼.重型颅脑伤后慢性脑积水13例.创伤外科杂志，1999，1（1）:37.
（编辑建 光）
作者单位:224001江苏省盐城市第一人民医院（南通医学院第四附属医院）神经外科