点击显示 收起
【摘要】 目的 对胃大部切除术后吻合口溃疡的病因诊断和治疗进行分析和探讨。 方法 回顾性分析15例吻合口溃疡的临床资料。 结果 保守治疗7例，好转7例。手术治疗8例，痊愈8例，随访1～8年，手术组6例无溃疡复发，2例失访。非手术组无严重并发症发生。 结论 胃部分切除术后发生吻合口溃疡的主要原因为胃酸高所致，对有明显并发症且基础胃酸（BAO）、最大胃酸（MAO）明显高于正常者应采取外科手术治疗，原吻合口切除、胃空肠Roux-en-y吻合是治疗吻合口溃疡的有效方法。对BAO、MAO增高不明显者可用内科治疗，效果较好。
关键词 胃大部切除 吻合口溃疡
【Abstract】 Objective To investigate and analyze the cause，diagnosis and treatment of stomal ulcer after subtotal gastrectomy.Methods The clinical data of15cases of stomal ulcer was retrospectively analyzed.Results 7cases underwent conservation treatment，of which7cases got clinical improvement.8cases underwent surgical treat-ment，of which8patients were healed.No recurrent ulcer appeared after1to8years of follow-up in the operating group and no serious complications occured in the latter.Conclusion High gastric acidity is the main cause of stomal ulcer.Surgical therapy is the first choice for the recurrent stomal ulcer with complications and BAO，MAO obviously higher，stomal resection and gastrojejunal Roux-en-y anastomosis are effective methods to treat the stomal ulcer，and conservative treatment should be chosen primarily for the patients with slightly elevated BAO，MAO.
Key words subtotal gastrectomy stomal ulcer
胃空肠吻合术后或胃切除术后的一个严重并发症是在吻合口附近的空肠发生溃疡，虽然目前胃部手术日臻完善，但术后吻合口溃疡仍时有发生，其诊断和治疗均较因难，既往多需外科治疗，但治疗方法选择不当则会影响疗效。现将外科1994～2003年收治的15例吻合口溃疡患者进行总结，探讨其发病因素及再次手术的适应证与手术方式。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组15例中男13例，年龄24～59岁，平均42.5岁;女2例，年龄38～62岁，平均50岁。原患疾病为十二指肠球部溃疡12例，胃、十二指肠溃疡3例。原手术方式，十二指肠溃疡穿孔修补，胃空肠吻合2例，胃大部切除毕Ⅱ式胃空肠吻合13例，吻合口溃疡出现的时间在手术后短者2个月，长者8年，临床表现均有不同程度的腹痛，常在饭后出现，夜间尤重，上腹烧灼痛用一般碱性药物常不能使其缓解，约60%病例经常出现黑便或大便隐血强阳性，1例并发急性穿孔，本组14例经胃镜检查证实，发现溃疡位于吻合口对侧的空肠壁上10例，在吻合口边缘空肠侧4例，溃疡最小约0.5cm×0.6cm，最大2cm×1.5cm。
1.2 方法 14例行基础胃酸（BAO）与最大酸量（MAO）的检查测定，发现患者BAO、MAO均有不同程度的增高，BAO为4.05～14.61mEq/h，平均10.91mEq/h，MAO为5.08～24.06mEq/h，平均14.03mEq/h，其中BAO>5mEq/h者7例。
参考有关文献及本院内外资料，正常人群BAO测定值平均为4.0mEg/h左右，除1例并发急性穿孔未测定BAO外，对BAO>5mEg/h且临床症状重的另外7例行手术治疗，术式为原吻合口切除、胃空肠Roux-en-y吻合术，术后病理证实吻合口溃疡形成，7例内科治疗，应用H 2 受体阻滞剂。
2 结果
手术治疗8例，均痊愈，术后随访1～8年，6例无溃疡再发，失访2例。内科治疗7例，均明显好转。
3 讨论
吻合口溃疡是胃大部切除术或胃空肠吻合术后较严重的并发症，其直接原因仍是胃酸作用于空肠黏膜所致，手术后胃酸仍高的原因一是手术方式不当，如胃窦部黏膜未完全切除，或单纯胃空肠吻合，本组2例行十二指肠穿孔修补，胃空肠吻合术者，术后BAO测定达19mEq/h以上，明显高于正常。另一原因为患者的特殊素质，绝大多数的吻合口溃疡发生在十二指肠溃疡的患者，胃溃疡术后吻合口溃疡发生率很低，本组病例均为十二指肠溃疡或胃、十二指肠 复合溃疡，说明胃酸高与吻合口溃疡的发生有明显关系。有文献报道，毕Ⅱ式比毕Ⅰ式发生率高，本组病例均为毕Ⅱ式，故没有可对比性。
胃大部切除术治疗十二指肠溃疡的理论基础其中包括，需切除范围应包括胃远侧的2/3～3/4，即如此，仍有小部分病例术后发生吻合口溃疡，推测虽然由于胃窦部切除，体液性胃酸分泌已减少，但神经性胃酸分泌仍然存在，而十二指肠溃疡的发病与神经性胃酸分泌关系密切，所以胃大部切除术后仍有一定的溃疡复发率。理论上，胃切除的范围愈大，胃酸分泌降低愈显著，疗效愈好，但过大范围的胃切除也带来胃容积过小的问题，影响患者的生活质量。从本组资料分析中看出，患者BAO均明显高于正常人群，说明残胃仍留下相当数量的壁细胞，其原因一方面系原手术胃的切除量不够，另一方面系患者个体差异。本组手术8例，均发现残胃体积不同程度大于原胃1/2，看似原胃切除范围不够，但并不能以此推断，第一次手术切除范围不够。因胃部分切除后，随时间推移，残胃可有不同程度的代偿扩大。患者认为胃切除的范围应针对患者不同情况，从患者整体出发，最好术前行BAO、MAO检测，对胃酸高的，胃切除范围要大，可切除胃的3/4甚至4/5，对胃酸低的，切除范围要小，有的1/2即可。
本组资料说明，吻合口溃疡系术后胃酸仍高所致，治疗方法的选择应根据患者不同情况而定，对有严重并发症的，如穿孔、大出血应首选手术治疗，手术方式以原吻合口切除，胃空肠Roux-en-Y吻合为宜，本组手术8例均痊愈出院，术后随访1～8年，6例无溃疡再发，2例失访。对无严重并发症的，即使临床症状较重，只要BAO<5mEq/h者，应首选内科治疗，应用H 2 受体阻滞剂亦可取得较好疗效，应充分估计到手术的创伤，术后并发症等高危因素的发生。
参考文献
1 马妙发，徐学俊.吻合口溃疡，国外医学·消化分册，1985，2（2）: 86.
2 宋少伟，刘永锋.吻合口溃疡的外科治疗.中国实用外科杂志，2002，22（4）:215.
（编辑田 雨）
作者单位:130021吉林省人民医院