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巨幼细胞性贫血（Megaloblasticanemia，MegA）是由于叶酸、VitB 12 缺乏或其他原因引起的脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍，细胞分裂受阻所致的一组大细胞性贫血。特点为红细胞平均体积（MCV）和红细胞平均血红蛋白量（MCH）均高于正常，骨髓中出现巨幼红细胞系，粒细胞及巨核细胞亦有巨幼样变。血象和骨髓象形态学改变是诊断的关键。老年人贫血病因有其独特的特点，须引起重视。本文总结了86例老年人贫血病因和治疗，提供了依据，对其临床意义及鉴别诊断进行了探讨，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组86例均为我院门诊及住院的60岁以上患者，男50例，女36例，男女之比1.4∶1;年龄:男60～79岁，女60～82岁。临床表现除贫血症状外，可有感染和出血，这些病例中分别有胃切除、偏食、舌炎、消化不良、腹泻及周围神经炎等症状。部分患者由于蛋白质吸收不好引起营养不良，发生全身浮肿等症状。
1.2 实验室检查
1.2.1 血象 采取静脉EDTA-K 2 抗凝血2ml，于ABX-PENTRA-60全自动五分类血液分析仪检测。结合人工涂片，用瑞氏染色，分类100个白细胞。并观察细胞形态改变。
1.2.2 骨髓象 未用药前作骨髓穿刺，以0.2ml为限，尽量避免稀释，涂片，染色，低倍镜下观察有核细胞增生程度，油镜分类200个有核细胞及巨幼红细胞，全片计数巨核红细胞总数及分类，并计算比例，同时观察各系统各阶段细胞形态。
1.2.3 骨髓细胞内外铁染色 酸性亚铁氰化钾法（Berlin Blue法） ［1］ 。
2 结果
2.1 血象结果 Hb35～102g/L，RBC（0.89～3.16）×10 12 /L，WBC（0.2～9.0）×10 9 /L，BPC（48～95）×10 9 /L，MCV92～160fl，MCH32～45pg，Hb<70g/L，红细胞数减少是由于骨髓内无效造血及成熟红细胞寿命缩短所致髓外溶血引起。MCV增大，可高达110～160fl。分类均可见到巨分叶粒细胞，白细胞减少，分类正常或淋巴细胞相对增加。其中52例可见到5叶核细胞，34例见到6叶以上粒细胞，有核右移现象，核染色质疏松，胞浆颗粒大。亦可见嗜酸性细胞分叶过多。成熟红细胞形态异常，以大而卵圆为主，偶见幼红细胞及幼粒细胞，<10%，可考虑有无早期巨幼细胞性贫血可能。与陈捷先报道相符 ［2］ 。贫血严重者，全血细胞减少愈明显。其中三系减少54例（62.8%），二系减少者20例（23.0%）;单纯红细胞减少12例（14.0%）。血小板减少，体积较大，可见巨血小板。
2.2 骨髓象结果 骨髓增生活跃或明显活跃，明显活跃35例（40.6%），增生活跃48例（55.8%），增生减低3例（3.5%），粒系与有核红细胞比例降低为（0.5～1.9）∶1，粒系与巨核系均有改变，但以红系为主，红细胞系突出特点是“巨幼变”，核染色质粗而松，胞核晚熟，原红、早幼红均增加;粒系改变如外周血，以中幼粒以下改变为主，特别是晚幼和杆核改变更为明显。平均有核红细胞占48%，平均巨幼红细胞总数达27%，各阶段幼红细胞核浆发育不平衡，呈现“幼核老浆”现象 ［2］ 。成熟RBC大小不等，以大RBC为主，28例RBC浆内见豪乔小体。粒细胞和巨核细胞亦可见巨型变，巨核细胞伴有分叶过多、核丝断裂现象，粒系巨变 为巨幼细胞性贫血的早期表现。巨核细胞计数正常，增多或减少，平均21～56个。35例出现核分叶过多，血小板生成障碍。10例可见到小巨核细胞。
2.3 骨髓细胞内外铁染色 ［3］ 86例均做细胞内外铁染色，其中外铁增多（+++～++++）45例，正常（+～++）21例，铁粒幼细胞阳性占35%～78%。
3 讨论
MegA发病机制是由于缺乏VitB 12 和叶酸，DNA合成减慢，使细胞RNA与DNA的比例失调，结果细胞分裂增殖速度明显下降，导致细胞体积增大，出现核发育较幼稚、而浆较老的巨幼红细胞，此部分细胞在骨髓内还未成熟就破坏，即无效红细胞生成。巨幼红系越多，贫血越显著，粒细胞和巨核细胞也有类似的改变，其数量减少，在临床表现上造成感染或出血。在非造血组织中，胃肠道黏膜细胞显示核成熟延迟，在功能上造成食欲减退、消化不良，与贫血有关。本文病例均为60岁以上老年人，多数因有消化道疾病，吸收功能较差，营养不良，是造成巨幼细胞性贫血（MegA）的重要原因，随着老年人各器官功能的减弱，造成功能低下，黄骨髓逐渐代替红骨髓，使髓内有核细胞减少 ［1］ ，导致贫血。在分析结果时，需结合临床，不可忽视老年人生理因素的变化，方能作出较准确的诊断。在诊断及鉴别诊断上根据血象、骨髓象，结合病史、体征进行综合分析。在三系减少的病例中，须与再生障碍性贫血、脾亢相鉴别。有的病例骨髓见到小巨核细胞，红系增生显著，并有核畸形，类巨幼样变，需与红白血病—MDS相鉴别。由肿瘤引起的巨幼细胞性贫血，注意有无肿瘤细胞骨髓转移，还需结合血液生化、放射免疫学检验，以达到明确诊断和治疗的目的。
参考文献
1 中华人民共和国卫生部医政司.全国临床检验操作规程.南京:东南大学出版，1991，76.
2 三明地区第一医院.临床血液学讲义.三明:福建三明地区第一医院，1976，30-33.
3 徐立功，王永康.当代血液病的诊治和实验室检查技术.济南:山东科学技术出版社，2001，84.
4 朱忠勇.实用医学检验.北京:人民军医出版社，1992，49.
（编辑含 秋）
作者单位:435002湖北省黄石市二医院检验科