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首页合作平台在线期刊中华现代临床医学杂志2005年第3卷第5期

肺结核48例漏误诊分析

来源:中华现代临床医学杂志
摘要:肺结核是一种常见病、多发病,虽然诊断方法很多,但是由于临床表现多样,缺少特异性表现,与肺部其他疾病的鉴别仍有一定的困难。而不少临床医师对肺结核的诊治缺乏实践经验,仍然常常出现漏误诊。现将我院2001~2003年漏误诊情况分析如下。4实验室检查白细胞总数10。...

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    肺结核是一种常见病、多发病,虽然诊断方法很多,但是由于临床表现多样,缺少特异性表现,与肺部其他疾病的鉴别仍有一定的困难。而不少临床医师对肺结核的诊治缺乏实践经验,仍然常常出现漏误诊。现将我院2001~2003年漏误诊情况分析如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组患者48例,男34例,女14例;年龄20~29岁12例,30~39岁13例,40~49岁4例,50~59岁6例,60~69岁6例,>70岁7例。

    1.2 临床情况 咳嗽37例,咳痰25例,发热27例,其中高热16例,干咳10例,盗汗15例,咯血14例,胸痛16例,包块1例,气促21例,寒战3例,体重下降20例。

    1.3 胸片表现 病变发生部位:病变在左肺上野10例,左肺下野10例,右肺上野6例,右肺中野4例,右肺下野5例,右肺上野和中野9例,右肺中野和下野3例,弥漫性病变1例。斑点、斑片影11例,结节样块影10例,空洞5例,液平1例,其中空洞和斑点斑片影2例,空洞、液平、斑点和斑片影1例。

    1.4 实验室检查 白细胞总数>10.0×10 9 20例,<10.0×10 9 28例,但中性粒细胞>80%9例,红细胞沉降率增快22例,结核抗体阳性15例。PPD试验强阳性10例。

    1.5 确诊方法 入院后首次痰查抗酸杆菌阳性者3例,第二次阳性者8例,第三次阳性者5例。部分患者通过纤维支气管镜检查活检及刷检、淋巴结活检及试验性抗结核治疗确诊。见表1。

    表1 48例肺结核病例确诊方法(略)

    1.6 漏误诊情况 支气管肺炎11例,间质性肺炎21例,管扩张1例,肺脓肿1例,肺肿瘤7例,慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺结核7例。

    2 讨论

    2.1 临床表现不典型 由于肺结核起病缓慢、病程隐匿,患者大多自认为感冒,症状较轻,不能及时就诊,或者因其表现多样化,特异性差,患者常常以发热、咳嗽、咳痰为主要表现,往往首次就诊易被漏误诊。出现发热、咳嗽、咳痰,最易被误诊为支气管肺炎或间质性肺炎,特别是间质性肺炎患者,抗感染治疗无效后,始疑为肺结核;咯血量大易被误诊为支气管扩张;咳脓痰、X线片有空洞及液平者,易被误诊为肺脓肿;肺部有结节者易被误诊为肺肿瘤;COPD合并肺结核时,明确诊断的时间长,极易漏诊。

    2.2 对痰菌检查重视不够 痰找抗酸杆菌是确诊肺结核的重要手段。合并感染时,痰菌检查极易出现假阴性,控制感染后才可转阳。痰找抗酸杆菌国外报道其敏感性约为50% [1] ,国内检出率较低一般只有30%左右,首次检出率更低;部分临床医师因其敏感性低而忽略反复多次痰菌检查,而且部分患者不能坚持送检,影响了确诊时间。故临床医师应该重视反复多次痰查抗酸杆菌,指导和督促患者正确保留痰标本,及时送检,减少误诊。

    2.3 过分依赖影像学检查 尽管诊断肺结核的方法很多,但是胸片检查诊断肺结核仍然是常用的手段。由于不典型病例的增多,特别是中、下野的病变,更易造成误诊,本组单纯中、下野病例18例,中、下野均有病变的病例3例均提示为间质性肺炎;合并空洞、液平1例,提示为肺脓肿;合并块影7例,提示为肺肿瘤;故进行痰查抗酸杆菌、PPD试验、纤维支气管镜的活检及刷检、胸部CT检查是非常必要的。2.4 非典型部位肺结核 下肺结核明显增多。本组病例下肺结核误诊占29.17%,中野占8.33%,中野和下野占4.17%,与文献报道下肺结核占1.00%~7.00% [2] 相比有明显增高。且下肺结核X线多为斑点及斑片影,极易误诊为间质性肺炎,应该重视下肺结核,尽早进行肺结核方面辅助检查。

    2.5 老年人肺部基础疾病合并肺结核的误诊 老年人在肺部基础疾病情况下自身免疫功能降低,合并肺结核时临床表现极不典型,易被掩盖,故误诊率较高,确诊时间明显延长,且X线片上与肺部疾病融合在一起,往往被忽略,临床经验的不同对老年肺结核的误诊有很大的差别,最高误诊率可达70.00%左右 [3] ,多数为治疗效果欠佳时,开始考虑肺结核,并进行纤维支气管镜检查;本组7例COPD合并肺结核患者,均为治疗效果不好时,才开始考虑合并肺结核,确诊时间超过20天。故对COPD合并肺结核患者,临床医师更应该提高警惕。

    2.6 纤维支气管镜的应用不够 纤维支气管镜对临床疑为肺结核而痰菌检查阴性者,或疑为肿瘤、肺脓肿时,特别是抗炎治疗效果不好时,应行纤维支气管镜进行活检、刷检、支气管肺泡灌洗液、深部痰液进行病理学及细菌学的检查,并且提高对支气管内膜结核的认识和纤维支气管镜下内膜结核表现的认识,减少误诊。

    2.7 试验性抗结核治疗 对于进行各种检查后仍难以确诊的病例,治疗效果不佳,且疑为结核的可能性最大者,在征得患者及家属的同意情况下,进行试验性治疗,但要密切观察患者病情变化,切忌盲目施行。

    参考文献

    1 Schluger N W,Rom WN.Current approaches to the diagnosis of active pulmonary tuberculosis.Am J Respir Crit Care Med,1994,147:264.

    2 马,潘毓莹.结核病的诊断.中华结核和呼吸杂志,1995,18(2):69.

    3 杨易.老年结核病.中华结核和呼吸杂志,1996,19(3):200.

    (编辑子 涵)

    作者单位:401220重庆市长寿区人民医院内二科 

作者: 傅雪芹 2005-9-22
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