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肝功能不全患者因外伤、肿瘤、肝脏疾病并发症等原因需要施行手术治疗，而麻醉和手术势必对肝功能不全患者造成不同程度的打击，甚至发生肝功能衰竭而危及生命。因此就围麻醉期质量管理而言，如何改善肝功能、减少麻醉药物对肝脏的损害、维持水电解质平衡、确保血流动力学稳定和预防凝血及异常出血倾向等问题均应引起每个麻醉者高度重视。
1 注重术前患者病情的评估
肝脏是人体的重要器官，病毒性肝炎、胆汁淤积性肝炎、酒精或药物中毒性肝炎等均可引起肝功能不全，使肝脏的代谢、排泄和解毒的功能降低，进而发生一系列生化和病理改变。因此要注意术前患者的病情评估，判断患者的病情属于急性期或慢性期、黄疸的程度与性质及持续的时间、肝功能检查的结果、原发疾病的种类和病变的范围、有无出凝血异常等，并常规进行体检，咨询手术的种类和大小及手术对麻醉的要求，从而掌握第一手资料，分析麻醉管理中需要注意的问题，确定麻醉方案，提出术前准备的建议。
2 注重患者术前的准备
手术创伤和麻醉药物的作用都可能加重肝功能不全的病情，甚至发生肝功能衰竭而危及生命。因此术前改善患者的内环境尤为重要。麻醉者经过对术前患者的病情评估，在掌握病情第一手资料的前提下及时地与外科医生沟通，提出合理化建议，积极协助做好术前的准备。术前准备的重点为保肝治疗和纠正出凝血异常，内容包括加强营养，给予高热量、高糖的补充，促进肝功能的恢复:多种维生素尤其是维生素K的补充，以保证凝血酶原的形成以改善凝血功能;给予血浆或白蛋白，必要时可少量分次输血，及时纠正低蛋白血症与贫血;积极纠正水电解质紊乱和低血容量及预防或控制感染;根据患者的内环境和手术的大小，备好术中用血。
3 注重患者术中的麻醉管理
3.1 麻醉方法的选择 根据手术的大小，选择一种最佳的麻醉方法。大或中手术可选用全麻;下腹部或下肢手术可选用硬腰联合、硬膜外、单侧蛛网膜下腔阻滞麻醉等方法，控制好麻醉平面，严防麻醉范围过广;小手术可选用局麻。其选择麻醉方法的原则是减小对机体的干扰，降低对肝脏的损害。
3.2 麻醉药物的选择 肝功能不全的患者，对药物的代谢能力减退，耐受性降低。诸多麻醉药物或药物的代谢产物对肝脏有一定的损害作用，要精选一些对肝脏影响少的药物，避免药物过量、品种过杂，以免直接损害肝脏或加重肝脏的负担。
3.3 确保血流动力学稳定 正常肝脏血流量为心排血量的25%，平均1.5L/min，其中70%来自门静脉，30%来自肝动脉，如果麻醉诱导不平衡，术中出血较多而未及时补充，都可能影响肝脏的血液灌注。因此，麻醉诱导时要力争平稳，术中出血较多时应及时输新鲜血，必要时做CVP监测与动脉测压监测。术中疑为凝血功能障碍者还应进行血液生化监测，并及时补充维生素K，切不可滥用升压药维持血 压。
3.4 确保水电解质与酸碱平衡稳定 麻醉期间由于术野的渗血、水分的蒸发、利尿剂的使用、呼吸机的正压呼吸等都有可能影响患者的水电解质与酸碱平衡的稳定，尤其长时间的手术影响更甚。因此，术中要注意水与电解质的补充，晶体与胶体的比例要得当，长时间的呼吸机正压呼吸还应做血气分析，防止呼吸性碱中毒或二氧化碳潴留。
4 注重术后患者的管理
4.1 保肝治疗 肝功能不全患者经过术前的纠正，改善了患者的内环境，麻醉者在术中也做了一番努力，但仍无法完全避免麻醉和手术创伤对肝功能的影响，术后仍然要注意肝功能的保护与治疗。对手术创伤大和较重的肝功能不全的患者应送ICU做相应的动态监护，补充血容量，维持水电解质和酸碱平衡及循环功能稳定，适量给予白蛋白、维生素、肝脑氨基酸等支持治疗，积极预防肝性脑病与肝肾综合征等并发症的发生。
4.2 抗生素的使用 术后要选择对肝功能影响小的广谱抗生素，常规使用5～7天，积极预防术后感染。
5 讨论
肝功能不全的患者施行手术发生危及生命的几率相对较高，麻醉管理也比较困难，麻醉者要有一定的警觉性，熟练掌握患者的生理病理改变，要把患者的管理贯穿于整个围麻醉期。注意术前患者的病情评估，积极做好术前准备，合理使用药物，健全各种监护手段，力争平稳的麻醉实施，改善患者的内环境，有效地预防和治疗并发症，协助外科医生做好术后治疗，提高肝功能不全患者围麻醉期质量与手术的安全性。
（编辑田 雨）
作者单位:350003福州武警福建省总队医院