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【摘要】 目的 探讨腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石的治疗效果及手术方式。 方法 对34例胆总管结石患者在腹腔镜下行胆囊切除、胆总管切开、纤维胆道镜取石后行一期缝合或T管引流。 结果 手术时间平均135min，出血少，无手术并发症。14例胆总管一期缝合，20例T管引流。 结论 腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石创伤小，安全有效，术后恢复快。但应根据患者的实际情况选择行一期缝合或T管引流。
关键词 腹腔镜 纤维胆道镜 胆总管结石 手术治疗
Treatment of choledocholith under laparoscopy combined with fibro-optic choledocoscopy
He Yongyue，Wan Deyan，Shi Yifeng
Microinvasive Surgical Center，Shanwei Yihui Foundation Hospital，Guangdong516600.
【Abstract】 Objective To probe the effect of treatment and operative means of choledocoscopy.Methods 34choledocholithasis patients were treated by cholecystectomy and choledochotomy under laparoscopy combined with fibro-optic choledocoscopy，and one-stage suture or T-shaped-tube drainage.Results The mean operative time was135minutes，with low blood loss and without operation-related complications.14patients were treated by drainage with T-shaped-tube and20patients were treated by one-stage suture.Conclusion The operative means above mentioned were save with lesser，operative trauma and more rapid recovery，it's a safe，effective operative means.But it must according to the actual circumstance of the patient choose to one-stage suture or T-shaped-tube drainage.
Key words laparoscopy fibro-optic choledocoscopy choledocholith operative treatment
我中心2001年1月～2003年11月，采用腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石34例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组34例，男20例，女14例，年龄26～63岁。术前均经B超，CT、ERCP等检查确诊为慢性胆囊炎、胆囊结石合并胆总管结石。单纯胆总管结石4例，另30例合并左或右肝管结石。
1.2 使用器材 全套腹腔镜胆囊切除术（LC）设备，5mm纤维胆道镜一套、取石网篮、取石钳、腹腔胆总管用穿刺针及长柄尖刀、超声刀、腔内缝合器械、4-0微乔线。
1.3 手术方法 本组均采用气管插管麻醉，腹腔镜下用超声刀分离粘连，解剖胆囊三角，分离胆囊动脉后上钛夹离断或超声刀切断，胆囊管上钛夹后提起，解剖胆总管前壁，经穿刺证实后，用长柄尖刀或超声刀切开胆总管前壁1cm左右，用取石钳取出胆总管结石放入标本袋中，经剑突下穿刺套管将纤维胆道镜置入胆总管，左手持镜，右手摆动套管，以协助操作，先内后外探查胆管，用取石网篮取净结石，冲洗肝内外胆管。用4-0微乔线连续缝合胆总管或留置T管，间断缝合胆总管前壁，切除并取出胆囊，温氏孔置腹腔引流管，从右肋前壁穿刺孔引出体外并固定。
2 结果
34例均取出结石，结石直径平均0.8cm。手术时间平均135min，失血量平均40ml。一般术后24h内下床活动，肛门排气并拔除胃管。2～3天后拔除腹腔引流管。住院6～10天，平均8天。14例行一期胆总管缝合;20例行T管引流并带管出院，经T管造影无残石后分别在术后32～44天（平均38天）拔除T管。本组无手术并发症，均痊愈出院。随访6～12个月无异常。
3 讨论
腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石、T管引流术自国外引进以来，我国多家医院均成功开展并不断总结、交流经验 ［1～3］ 。随着腹腔镜器械设备的更新，腔内缝合、打结技术及胆总管切开技巧的提高，腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石、T管引流术具有创伤小、恢复快及并发症少的优点，与开腹手术相比较，有明显优越性。国内有些学者 ［4，5］ 采用腹腔镜下胆总管切开纤维胆道镜取石、胆总管一期缝合取得较好效果，简化了手术操作。但该术式的手术适应证及操作要点应严格掌握，才能保证满意的治疗效果。经过临床实践，我们对腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石体会如下:（1）胆总管一期缝合的适应证目前尚无统一标准，在本组病例特点中，我们认为以下几点意见值得参考:①胆总管直径≥1.0cm;②胆总管结石为单发或较少结石;③胆总管末端通畅，甚至胆道镜可通过进入十二指肠Oddi括约肌;④胆汁颜色正常，无血性、脓性胆汁。（2）术中探查有肝内胆管结石或残石;乳头严重水肿，扩张无效，有结石嵌顿及胆管狭窄者均应置T管引流，以避免围手术期胆道高压而致胆汁渗漏的风险。（3）腹腔镜术后腹腔粘连较开腹少，窦道形成时间长，带管必须1个月以上（本组平均38天），以免引起胆汁性腹膜炎。（4）胆总管一期缝合用4-0微乔线连续全层缝合，置T管者则间断缝合。（5）胆总管切开部位宜在胆总管第1段，尽量避开血管走行部位，切口长度根据结石的大小而定。（6）T管的直径应在20F以上，遵循短、直、粗的原则，以利于术后经T管反复冲洗或经窦道取石。（7）胆道镜取石应采用由易到难、由小到大的操作原则。（8）灵活应用纤维胆道镜取石技巧，应用网、拉、冲、推等方法，可避免取石过程中不必要的损伤。（9）缝合好胆总管切口后，经T管长臂注入生理盐水以了解切口缝合是否满意，减少术后胆瘘的发生。（10）如配备了3mm胆道镜可尝试经胆囊管套取小结石，胆囊管上钛夹，简化手术操作，此方面经验有待总结。腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石是一种安全有效、创伤小、恢复快的手术方法，但应个体化选择行胆总管一期 缝合或T管引流，才能达到满意的临床效果。
参考文献
1 胡三元，牛军，姜希宠，等.腹腔镜胆总管切开取石术93例报告华肝胆外科杂志，1999，5:131-132.
2 周汉新，彭毅，叶建宇，等.腹腔镜胆总管切开取石及内置管引流术.中国微创外科杂志，2001，1（6）:373-375.
3 李志伟，王占民，胡三元.电视腹腔镜胆总管切开取石与开腹手术的对比研究.中国内镜杂志，2002，8（11）:56-57.
4 王存川，徐以浩，陈均，等.电视腹腔镜胆总管切开探查后胆总管一期缝合术.中华普通外科杂志，2000，15:478-479.
5 贺为人，马明坤，彭祥玉.腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石胆总管一期缝合60例分析.肝胆胰外科杂志，2003，15（1）:33-35.
（编辑周 雷）
作者单位:516600广东省汕尾逸挥基金医院微创手术中心