终池置管脑脊液持续外引流治疗重症蛛网膜下腔出血

    【摘要】 目的  探讨终池置管脑脊液持续外引流术治疗重症蛛网膜下腔出血的疗效。 方法  将50例蛛网膜下腔出血（SAH）患者随机分成两组:治疗组28例应用终池置管脑脊液持续外引流术;对照组22例应用腰穿脑脊液置换术。 结果  蛛网膜下腔积血清除时间治疗组较对照组短（P<0.05）;两种方法均可明显降低再出血、脑血管痉挛、脑积水3大并发症的发生率。 结论  采用终池置管脑脊液持续外引流术治疗重症蛛网膜下腔出血疗效优于腰穿脑脊液置换术。

    关键词  终池置管脑脊液持续外引流术 重症蛛网膜下腔出血

    蛛网膜下腔出血（SAH）是常见的急性脑血管病，病情凶险，其致死致残的主要原因是再出血、脑血管痉挛和脑积水。笔者应用终池置管脑脊液持续外引流术治疗重症蛛网膜下腔出血取得理想疗效，现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 选取1999年10月～2004年11月在我院住院的经头颅CT证实的SAH患者，全部病例均符合1996年全国脑血管病学术会议制订的诊断标准 ［1］ 。随机分成治疗组28例，对照组22例，治疗组中位年龄48.8岁（38～62岁），对照组为47.3岁（36～60岁）。所有病例均排除继发性和创伤性SAH，有下列情况者不列入本文的观察对象:（1）已有呼吸、循环衰竭等脑疝表现;（2）病情严重处于休克状态;（3）中线结构移位明显或脑室明显受压;（4）合并严重心、肾疾病;（5）血液病患者。经统计学分析，两组病例之间有可比性。有6例患者于病程第2周出现头痛加重、失语、偏瘫、偏盲等神经缺损征，经头颅多普勒检查证实有脑血管痉挛，痉挛的血管以颈内动脉系统中小动脉为主。

    1.2 方法 所选择的50例患者入院后按常规予脱水、止血和对症治疗，血压控制在（120～160）/（75～100）mmHg范围。治疗组应用终池置管脑脊液持续外引流术治疗，具体操作方法:患者取侧卧位，选择L 3～4 或L 4～5 棘突间隙为穿刺点，用16号硬膜外麻醉穿刺针垂直进入，通过黄韧带时有落空感，继续进针有脑脊液流出，即进入终池（也叫腰池），测压，放入16号硬膜外导管达终池3～4cm，拔除穿刺针，固定导管后连接三通接头，接一次性输液管和引流瓶，引流管最高点高出外耳道（或脊柱）水平12cm，持续引流6～9天，引流量为1200～1800ml。对照组应用腰椎穿刺脑脊液置换术，操作方法:常规每天腰椎穿刺1次，测压，放出脑脊液10～20ml，予等量生理盐水置换，持续6～9天，引流总量为120～180ml。每例患者每天留取脑脊液2ml查IL-6水平。脑脊液离心沉淀，取上清液放入-80℃超低温冰箱待测。采用双抗体夹心ELISA法测定，均由同一技师操作，仪器选择芬兰产Labsystems NK3酶标仪和Well Wash4型洗板机。

    1.3 观察指标 全体病例于术后第2、4、7、10、15天复查头颅CT，记录蛛网膜下腔积血的清除时间、头痛缓解时间以及再出血、脑血管痉挛和脑积水3大并发症的发生例数，每天查IL-6水平。

    1.4 统计学方法 数据采用SPSS8.0统计软件分析。

    2 结果

    2.1 蛛网膜下腔积血的清除时间 见表1。

    表1 两组患者蛛网膜下腔积血的清除时间比较 （略）注:两组比较，P<0.01

    2.2 SAH患者头痛消失时间比较 见表2。

    表2 两组患者头痛消失时间比较 （略）注:两组比较，P<0.01

    2.3 两组SAH患者3大并发症比较 再出血、脑血管痉挛、脑积水发生例数，治疗组分别为1例、3例、2例，对照组分别为2例、6例、3例，治疗组较对照组低，但无统计学意义（P>0.05）。两种治疗方法在清除蛛网膜下腔积血措施均积极，可从病因上预防3大并发症的发生。

    2.4 IL-6水平 发生脑血管痉挛的6例患者的脑脊液IL-6水平于第3天达到最高峰，均数为（1988±698）ng/L，明显高于无脑血管痉挛患者的（834±96）ng/L（P<0.01）。

    3 讨论

    SAH致死致残的主要原因是再出血、脑血管痉挛、脑积水3大并发症。尽管内科保守治疗SAH预后较好，有学者认为，SAH并发脑血管痉挛发生率为16%～66%，采用腰穿脑脊液置换术能加快蛛网膜下腔积血的清除速度，对缓解头痛、减少并发症的发生、减少致死致残率有较好的临床效果，本法已被广大神经科医生所接受 ［2］ 。但此方法脑脊液引流放液量有限，很难快速清除脑脊液的积血，加上每天腰 椎穿刺造成患者心理紧张、变动体位，增加了再出血、脑血管痉挛的危险。终池置管脑脊液持续外引流术是遵循脑脊液循环再生的生理，在接近生理压力的前提下持续外引流术，每天引流置换脑脊液量大，甚至达到每天产生的生理量脑脊液，从而加快了蛛网膜下腔积血的清除速度。减少蛛网膜下腔血液量及降低血性脑脊液浓度，迅速解除了颅内压及血性脑脊液的刺激，因而头痛症状迅速缓解，同时减少了梗阻性或交通性脑积水的发生，另外还减轻了血性脑脊液对颅内大血管的刺激，从而预防脑积水，减少脑血管痉挛的发生 ［3］ 。目前公认IL-6是一种与中枢神经系统炎症有关的多功能细胞因子，对脑组织损伤和炎症产生免疫反应 ［4］ 。Caetani报道 ［5］ ，SAH后72h内脑脊液的IL-6水平明显升高。IL-6异常升高有刺激血管内皮细胞合成和释放内皮素、促进血小板生成素的活性、促使C-反应蛋白（CRP）增加、阻碍前列腺素I 2 的产生等作用，从而引起血管收缩。本组6例发生脑血管痉挛患者脑脊液的IL-6水平明显高于无脑血管痉挛的患者。大量的脑脊液外引流，可明显降低IL-6水平，减轻脑血管痉挛。本组资料中，蛛网膜下腔积血平均清除时间:治疗组（3.68±1.52）天较对照组（5.76±2.31）天短，两组比较差异有非常显著性（P<0.01）。头痛消失时间:治疗组（3.89±1.32）天较对照组（5.76±2.31）天短，两组比较差异有非常显著性（P<0.01）。由此说明应用终池置管脑脊液持续外引流术治疗重症SAH，在清除脑脊液积血、缓解头痛方面明显优于腰穿脑脊液置换术，也从病因上防止蛛网膜下腔再出血、脑血管痉挛、脑积水3大并发症的发生，减少失语、偏盲甚至偏瘫等神经缺损征。本组由于严格实施无菌操作，合理应用抗生素，无一例出现明显中枢神经系统感染，且病程缩短，降低了SAH的致死率。因此笔者认为采用终池置管脑脊液持续外引流术治疗重症蛛网膜下腔出血措施积极，方法简单、安全，疗效显著。

    参考文献

    1 中华医学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29（6）:379.

    2 史玉泉.实用神经病学，第2版.上海:上海科学技术出版社，1994，648-650.

    3 夏峰.高血压后脑出血破入脑室的侧脑室引流治疗20例报告.临床神经病学杂志，1998，2:117.

    4 李介华，徐辉，冯建容，等.中枢神经系统疾病脑脊液IL-6的表达与意义.中国误诊学杂志，2000，2（10）:23-25.

    5 Gaetani P，Tartara F，Pignatti P，et al.Cisternal CSF levels of cytokines after subarachnoid hemorrhage.Neurol Res，1998，20（4）:337-342.

    （编辑明 石）

    作者单位:511500广东暨南大学医学院第五附院清远市人民医院