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首页合作平台在线期刊中华现代临床医学杂志2005年第3卷第6期

血液灌流抢救3例幼儿鼠药中毒的护理对策

来源:中华现代临床医学杂志
摘要:【摘要】目的总结应用血液灌流(HP)抢救幼儿鼠药中毒的护理。方法分析应用HA型树脂血液灌流器对幼儿鼠药中毒进行HP的护理。结论幼儿鼠药中毒及早进行HP,疗效确切。HP过程中及时预防和处理低血压、肺水肿、凝血、出血、抽搐、穿刺针移位等并发症是保证HP顺利进行、达到HP治疗的关键,因此要加强相应的护理。...

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    【摘要】 目的  总结应用血液灌流(HP)抢救幼儿鼠药中毒的护理。 方法  分析应用HA型树脂血液灌流器对幼儿鼠药中毒进行HP的护理。 结果  2例成活,1例死亡。 结论  幼儿鼠药中毒及早进行HP,疗效确切。HP过程中及时预防和处理低血压、肺水肿、凝血、出血、抽搐、穿刺针移位等并发症是保证HP顺利进行、达到HP治疗的关键,因此要加强相应的护理。

    关键词  血液灌流 幼儿鼠药中毒 护理

    血液灌流(HP)是将患者的血液引流于体外,通过灌流器内特制活性碳或树脂颗粒等吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物,达到血液净化的目的。HP的应用,为临床抢救药物中毒、毒物中毒开辟了新的途径。我院于2003年12月采用HP抢救了3例幼儿鼠药中毒的患者,取得了较好效果。现报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组3例患者,男2例,分别为2岁、3岁,女1例2岁。3例幼儿均系玩耍时服鼠药中毒,服毒后4~6h就诊,就诊时1例嗜睡,1例浅昏迷伴呼吸衰竭,1例深昏迷伴肺水肿、低血压、呼吸衰竭,2例呼吸衰竭者均用呼吸机辅助呼吸,3例患者均频繁抽搐。经过儿科抢救后症状加剧,遂行HP,从服毒至行HP时间为5~9h。

    1.2 材料 珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA型树脂血液灌流器及血管通路1套,费生尤斯4008B血液透析机1台,5%GS500ml,0.02%肝素盐水3000ml,全血200~400ml,低分子肝素钠1支,鱼精蛋白1支,透析穿刺针2具或中心静脉置管1套。

    1.3 方法

    1.3.1 血液灌流 将灌流器和血管通路正确安装于透析机上,用5%GS500ml灌满血透管和灌流器,用3000ml0.02%肝素盐水冲洗灌流器和管道,并轻轻拍打或左右摇动灌流器,待灌流器内炭粒充分湿润、排尽灌流器内空气和炭微粒后,将全血充满于血透管和灌流器,再开始上机行HP。HP毕,静脉推注鱼精蛋白锌(与肝素等量),弃去灌流器和血透管内血液。

    1.3.2 血管通路的建立 2岁小儿分别选择股静脉、锁骨下静脉置管,3岁小儿选择肱动脉—大隐静脉、桡动脉—股静脉直接穿刺作血管通路,血流量60~80ml/min,一次HP1.5~2.0h,24h未清醒者再次进行HP。

    1.3.3 肝素的应用 上机后即应用低分子肝素钠静脉推注,使患者全身肝素化。

    1.4 结果 中心静脉置管者HP顺利,直接穿刺者2次HP均发生穿刺针移位,局部形成血肿而更换穿刺部位。嗜睡者HP后清醒,经治愈后出院。2例昏迷幼儿HP后24h未清醒,再次行HP,幼儿肺水肿及抽搐均明显减轻,1例于HP后第3天死亡,1例存活。

    2 护理对策

    2.1 抽搐的护理 解开患儿衣领,头偏向一侧,压舌板放于上下臼齿之间,防止舌咬伤,勿强力按压肢体,防止脱臼和骨折,用约束带约束四肢,松紧适宜,及时清除呼吸道分泌物。遵医嘱使用脱水剂、镇静剂、肌肉松弛剂。呼吸衰竭者予呼吸机支持。抽搐可加重脑水肿,并给血管通路的建立与维持带来困难。因此,应控制抽搐发作。本组3例患儿均频繁抽搐,给予鲁米那钠肌肉注射,咪唑安定持续微泵注射,抽搐频率与强度明显减轻。

    2.2 灌流通道的建立与护理 幼儿HP成功与否的关键往往取决于血管通道能否顺利建立。幼儿身体小、血管细,加上不合作,给血管通道的选择和制作带来极大困难。本组2例2岁小儿均行中心静脉置管建立血管通路,HP顺利,3岁小儿采用直接穿刺动静脉制作血管通路,虽穿刺顺利,但HP过程中患儿频繁抽搐,虽给予镇静剂并专人保护血管通道,仍然发生穿刺针移位,局部形成血肿而更换穿刺部位。因此幼儿行HP应优先考虑中心静脉置管。HP过程中固定好患儿四肢,保持管道通畅,避免管道受压、扭曲、反折、穿刺针移位。

    2.3 防止凝血的护理 在HP过程中发生凝血将严重影响HP的效果,甚至被迫中止HP。发生凝血的原因:(1)肝素用量不足,因为树脂能吸附部分肝素,故HP通常比血液透析需用更多肝素量;(2)血流量较低,为了毒物被充分吸附,血流量不宜过快,故容易造成凝血;(3)环境温度低。为防止凝血的发生,灌流器和管道应用0.02%的肝素盐水充分冲洗,首剂肝素用量为1~1.5g/kg,以后持续微泵注射,有出血倾向者可用低分子肝素,适当提高环境温度至24℃~26℃,血液温度保持在37℃可减少凝血发生机会。HP过程中密切观察血流量、动脉压、静脉压。如动脉压高限报警,提示灌流器内阻力增加,可能有凝血倾向,应及时增加肝素用量。静脉压低限报警,主要因血流量不足、灌流器凝血所致;如高限报警,可能为除泡器内凝血、滤网堵塞、穿刺针移位、局部肿胀;另外,动脉穿刺针或留置导管抵住血管壁或堵塞,也可引起低限报警,应及时处理。如动脉或静脉除泡器有纤维蛋白沉积,动脉除泡器液平面较前提高或进入上方的侧管,提示灌流器凝血。此时除泡器液平面下降,此种情况应加大肝素用量,必要时更换灌流器,并将体外循环血液弃去。本组3例幼儿上机后均用低分子肝素钠静脉推注,达到全身肝素化,HP过程中未再应用抗凝剂,无凝血现象发生。

    2.4 防止栓塞的护理 为防止空气栓塞和炭微粒栓塞的发生,灌流器应用肝素盐水充分冲洗,排尽灌流器和管道内空气和炭微粒。选择动静脉均带有滤网的血透管,连接患者动静脉血管路的同时应打开空气监测器。动静脉管道、灌流器、穿刺针等接头应连接紧密,大小配套,防止发生空气栓塞。注意观察患者有无胸闷、呼吸困难,肢端有无肿胀、紫绀。患者如有胸闷、呼吸困难,应考虑炭微粒栓塞的可能。一旦栓塞应立即停止HP,并吸氧和遵医嘱采取抢救措施。

    2.5 防止低血压和肺水肿的发生 由于幼儿血液量少,为防止HP初期引流出血液后体内循环血量减少发生低血压,上机前先将全血充满于灌流器和管道后,再连接患儿血管通路行HP。血泵启动后缓慢加速,流量从15ml/min开始逐渐增加,这样可避免一开始即出现低血压。HP过程中密切观察患者神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、尿量变化,并做好记录。如有血压降低应立即减慢血流量,去枕平卧,遵医嘱补充血容量,必要时使用升压药。升压药如在灌流管道上应用,应在管道的静脉端给药,以免被吸附达不到有效药量。HP结束时,将灌流器和管道内血液全部弃去,以防容量负荷过重致肺水肿发生。本组病例中1例2岁患儿HP前肺水肿明显,血压靠多巴胺维持在正常范围,HP过程中曾先后3次发生心跳呼吸停止,予胸外心脏按压、肾上腺素、多巴胺、阿托品、输血等抢救,心跳、呼吸、血压恢复正常后完成HP,HP后肺水肿减轻。其余2例无低血压及肺水肿发生。

    2.6 出血倾向 HP过程中血小板、凝血因子及纤维蛋白的吸附、肝素的应用可导致出血倾向的发生,所以在HP过程中和HP后要观察有无出血倾向,监测凝血常规和血小板。HP结束时,要静脉推注鱼精蛋白锌以对抗肝素的抗凝作用。HP后要注意局部压迫止血,位于四肢的穿刺点用无菌纱布覆盖后,用宽松绷带绑扎1周加压止血。松紧要适宜,以能扪及肢端动脉搏动而又不引起出血、紫绀、肿胀为宜。1~2h后逐渐放松松紧带,24h后取下松紧带。位于颈静脉、股静脉等处的穿刺点用无菌纱布压迫20min后,予沙袋压迫4~6h,防止沙袋移位而引起出血。

    2.7 其他护理 HP过程中应注意观察有无寒战、发热。在HP开始前及开始后1h,各查1次白细胞、血小板。如在HP后0.5~1h出现寒战、发热、粒细胞、血小板下降,提示吸附剂生物相容性差,可静脉推注地塞米松,肌肉注射非那根,一般不中断HP,除非反应很重,发生低血压、休克等。在HP过程中应注意无菌操作,防止感染及交叉感染发生。本组3例患儿,HP过程中均无寒战、发热发生。

    3 讨论

    从我科对3例幼儿鼠药中毒的救治情况来看,及早进行HP救治鼠药中毒,疗效确切。在HP过程中及时预防和处理低血压、肺水肿、凝血、出血、抽搐、穿刺针移位等并发症是保证HP顺利进行、达到HP治疗目的的关键。但HP不能纠正毒物的病理生理改变,也不能代替解毒剂和对症药物,故应积极内科综合治疗,如洗胃、导泻、解毒剂的应用、吸氧、改善呼吸、强心、升压、纠正酸中毒、抗感染等。同时,对于清醒患儿要做好心理疏导,并告诉家长妥善保管和放置鼠药。片区投放鼠药时,要做好宣传,使片区住户都能知晓,做好幼儿的管理,让幼儿明白食用鼠药的危害性。一旦误服,要及时到医院就医。

    (编辑新 竹)

    作者单位:643000四川省自贡市第四人民医院

作者: 吴章淑 余 刚 2005-9-22
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