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近10年来，慢性充血性心力衰竭的治疗有了根本的转变，即从短期的血流动力学/药理学措施转为长期修复的策略 ［1］ 。而β受体阻滞剂作为负性肌力药物从慢性充血性心力衰竭的使用禁忌证转而成为常规治疗，即以此为基础。经临床观察，β受体阻滞剂在改善心功能、提高远期生存率、降低死亡率方面均取得了良好的疗效。现将我院2000～2003年对45例慢性充血性心力衰竭患者应用β受体阻滞剂的治疗报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机将心功能NYHAⅠ～Ⅳ级的45例患者分为对照组和试验组。对照组22例，男14例，女8例，年龄50～71岁，其中扩张型心肌病2例，风湿性心脏病2例，高血压性心脏病6例，冠心病12例。试验组23例，男13例，女10例，年龄54～80岁，其中扩张型心肌病1例，风湿性心脏病3例，高血压性心脏病7例，冠心病12例。均除外支气管哮喘、严重心脏传导阻滞、心动过缓等。
1.2 治疗方案 对照组给予利尿剂、血管扩张剂及洋地黄类药物常规治疗。试验组在常规治疗的基础上加用美托洛尔，剂量从6.25mg开始，2周后增至12.5～25mg，根据患者个体情况逐渐加至最大耐受量，然后维持治疗6个月。
1.3 观察方法 每日观察症状与体征、血压与心率（HR），并用彩色多普勒超声心动图检测左房内径（LA）、左室收缩末期容量（LVESD）、舒张末期容量（LVEDD）、射血分数（EF）、短轴缩短率（FS）。
1.4 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件进行χ 2 检验，计量数据以（ˉx±s）形式表示，组间比较采用t检验。
2 结果
对照组有1例在观察期间死亡，治疗组2例心功能Ⅳ级者因不能耐受β受体阻滞剂，临床情况恶化而停药。
2.1 治疗前后血液动力学及心脏结构功能指标变化 治疗组收缩压、LVESD（cm）治疗前后经统计学处理差异有显著性，舒张压、HR（次/min）、LVEDD（cm）、FS（%）治疗前后经统计学处理差异有非常显著性。见表1。
表1 治疗前后血液动力学及心脏结构功能指标变化 （略）
2.2 治疗前后心功能指标变化 治疗组患者在治疗后心功能指标有明显变化，与治疗前比较经统计学处理差异有显著性。见表2。
表2 治疗前后心功能指标变化 （例） 心功能分级 对照组（略）注: * P>0.05; △ P<0.05
3 讨论
20世纪90年代以后逐渐明确了心肌重塑引起的心脏结构和功能的变化是引起心衰发生、发展的机制。在初始的心肌损伤后，多种内源性神经激素和细胞因子激活，长期慢性激活对心肌重塑起促发作用，心肌损伤的加重又进一步激活神经激素和细胞因子，由此形成了恶性循环。因此阻断神经激素、阻断心肌重塑是治疗慢性心衰的关键 ［1］ 。β受体阻滞剂治疗心衰的机制主要为:（1）抗交感作用，抑制交感神经介导的血管收缩效应，抑制肾素-血管紧张素系统，降低心脏后负荷。（2）保护心肌，抑制cAMP系统的活性，使Ca 2+ 内流减少，减轻心肌损伤。（3）调节室壁运动，改善心肌舒张期松弛、充盈和顺应性，减慢心率，降低心肌耗氧量，使心肌收缩和舒张功能均得以改善，增加心输出量。（4）使β 1 受体密度上调，逆转β受体脱敏作用，恢复心肌对儿茶酚胺的敏感性，切断恶性循环，改善心功能 ［2］ 。（5）抗心律失常作用，通过抑制儿茶酚胺、改善心功能、预防室颤发作而减少慢性充血性心力衰竭猝死的发生率 ［3］ 。本实验通过对45例心衰患者应用β受体阻滞剂治疗证实，β受体阻滞剂急性给药时有很强的负性肌力作用，抑制心功能，心排血量（CO）和EF随即大幅下降。然而长期治疗时（≥3个月），其作用却与急性效应相反，可改善内源性心肌功能，EF大幅增加，并减少心室容积，改善心功能。故如患者无绝对禁忌，应坚持使用。使用时需在强心利尿或血管紧张素转换酶抑制剂的基础上，由小剂量开始，在对心功能严密观察下逐渐加至治疗量。本例试验中2例心功能Ⅳ级者因不能耐受β受体阻滞剂，临床情况恶化而停药。提示对于重度心衰者应用β受体阻滞剂存在一定风险，应谨慎应用。有些学者认为心功能Ⅳ级时，β受体密度常常下调60%～70% ［4］ ，仅剩约30%维持衰竭心肌的心肌细胞膜信息传导功能，若此时应用β受体阻滞剂，可能完全阻断衰竭心肌中业已减少的β受体，使心肌收缩力进一步减弱，从而可能导致严重血液动力学障碍 ［5］ 。目前NYHAⅣ级者数量较少，是否应作为β受体阻滞剂的适应证，尚需更多的研究来证明。
参考文献
1 戴闺柱.心力衰竭治疗观念的改变—“负性肌力药”β受体阻滞剂的常规应用.临床心血管病杂志，2003，19（6）:321.
2 Charlap S，Lichstein E，William H，et al.Adrenergic blocking drugs in the treatment of congestive heart failure.Med Clin North Am，1989，73（2）:373.
3 Squire IB，Barnett DB.The rational use ofβadrenoceptor blockers in the treatment of heart failure.The changing face of an old therapy.Br J Clin Pharmacol，2000，49:1-9.
4 Dennis AR，Marsh JD，Quigg RJ，et al.β-Adrenergic receptor member and adenylate cyclase function in denervanted transplanted and car-diomyopathic human heart.Circulation，1989，79:1028.
5 作文广.充血性心力衰竭心肌β受体变化机理及其阻滞剂的应用.心功能杂志，1997，9（2）:88.
（编辑明 石）
作者单位:100044北京展览路医院