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结核病是由结核分枝杆菌引起的传染性疾病，感染结核分枝杆菌后约1/10的人有发生结核病的危险。结核病严重危害人类健康，是我国重点控制的重大疾病之一，也是全球关注的公共卫生问题和社会问题，世界卫生组织已将结核病作为重点控制的传染病之一。当前全球有1/3的人已感染了结核菌，每年有800万新发结核病患者，有300万人死于结核病，全球80%的结核病患者在22个结核病高负担国家，中国是结核病高负担国家之一。通过标准的化疗方案正规、全程的治疗，是治愈结核病、控制传染源的有效方法。然而近年来，由于HIV感染与AIDS的流行，人类免疫缺陷病毒/结核分枝杆菌（HIV/MTB）双重感染的人数急剧上升，并发生了多种耐药性结核病的暴发流行。严峻的结核病态势促使预防性治疗再度引起人们的重视，有资料表明，预防性治疗作用可能是减少或消灭在“已愈”或X线照片不可见的病灶的菌群。12个月的异烟肼（INH）预防治疗，PPD试验阳性者的有效作用能持续20年之久，若没有再感染的话，推测这种保护作用可终身受益;另外预防结核病阻止了新感染的传播，体现了预防性治疗的社会效益。
1 预防性治疗的推荐对象
PPD试验反应阳性的合适标准取决于结核感染的可能性以及感染后发生结核病的危险性，对于HIV感染者，与传染源密切接触，胸片有纤维灶≥5mm者即为阳性反应;对于另外一些危险人群，包括婴儿及4岁以下儿童>10mm者为阳性反应;在低危险人群中皮试阳性反应的预测值低，若既不属高危险一类又不处于高危险环境，≥15mm者为阳性反应。以下检查皮试阳性者，不论年龄均应考虑予以预防性治疗。
1.1 HIV感染者及怀疑HIV感染者 HIV感染者以及存在HIV感染危险因素而其HIV感染的情况不明、但怀疑HIV感染者，HIV感染结素阳性者发生结核病的危险性每年高达8%，因此，确定双重感染者，并进行预防治疗极其重要。另外应考虑结核感染率高的人群中感染HIV而结素试验阳性者的预防性治疗。
1.2 与新诊断的传染性结核患者密切接触者 因为本组人群可能已受到新发患者的近期感染，他们发生结核病的危险性相当高，大约第1年是2%～4%。那些皮试阳性者发生结核病的危险性最高，幼儿和青少年的危险是成人的2倍，而且若感染后未立即发病者，其今后仍有一定的发病危险。结素试验阳性的儿童及青少年近3个月内与传染性患者密切接触者也是预防性治疗的对象，并于末次接触后12周重做皮试，如果复查皮试为阳性，应继续治疗;如果反应为阴性，且不再与传染性患者继续接触，毋须继续治疗。如果一开始未给预防治疗，结素皮试在3个月时重做，若该时结素阳性，胸片仍为阳性，则此时给予预防性治疗。
1.3 PPD试验皮丘直径增大者 新近结素皮试转变者<35岁者2年内增加至≥10mm，≥35岁者增加至≥15mm。
1.4 可增加结核病发病危险性的患者 通过认为下列各组人群感染后发生结核病的危险性增加，这种危险性大多不易定量，可能因人而异。
1.4.1 糖尿病患者 这种人群的危险性是一般人群的2～4倍，胰岛素依赖型糖尿病控制不良者特别危险。
1.4.2 长期服用肾上腺皮质类固醇的治疗者 用皮质类固醇治疗而导致结核病的实际危险不明，然而在皮质类固醇治疗期间发生的结核病更易播散或表现隐匿方式。由于长期皮质类固醇的需用量不能预测，而INH性肝炎的发生率随年龄而增加，应谨慎考虑对这类人群中的一部分预防性治疗。
1.4.3 免疫抑制方法 接受其他形式的免疫抑制疗法的人和接受皮质类固醇的人一样，其结核病的危险性增加。
1.4.4 某些血液病网状内皮系统性疾病 如白血病、霍奇金病等，可能由于细胞免疫受抑制而增加结核病发生的危险性。
1.4.5 血清HIV阴性注射药瘾者 注射违禁药物者虽未感染HIV，但可增加结核病的危险性。
1.4.6 晚期肾脏疾病 晚期肾脏疾病发生结核病的危险性增高，而且特别容易发生肺外播散性结核，先前明显的结素皮试记录史是预防性治疗的特征。
1.4.7 临床上有体重迅速减轻或慢性营养不良 因肥胖而做肠道分流手术、胃切除术后、慢性消化性溃疡、慢性吸收不良综合征等，均可增加结核病发生的危险。
2 筛选程序
上述任何特征在预防性治疗前，均应进行以下评价。
2.1 排除细菌学阳性或X线胸片活动性结核病 每一有明显PPD阳性者均应拍胸部X线片，如有与肺结核相符之表现应作进一步检查，包括临床评价、细菌学检查以及比较新旧胸片来排除活动性肺结核。若疑为肺外结核，应做相应评价，因为对结核病发病者单用INH有诱发INH耐药性的危险，应待诊断明确后，给予推荐的化疗方案;如果证实了是以前所患的结核病，成人用4个月、儿童用6个月的多药联合化疗后则可停药。
2.2 询问治疗史 询问结核治疗或预防治疗史，以排除已经充分治疗者。
2.3 确认INH预防治疗的禁忌证 这些包括:（1）以前有INH相关性肝损伤;（2）有严重的INH不良反应史，如药热、皮疹及关节炎;（3）任何原因所致急性或不稳定的肝病，乙型肝炎表面抗原阳性不是禁忌证。
2.4 明确需要特别谨慎者 这些包括:（1）年龄>35岁;（2）同时长期使用其他药物者;（3）每日饮酒;（4）可能但未确定的副作用，如以往有头痛、眩晕、恶心等;（5）现患慢性肝病;（6）周围神经病，或存在糖尿病或酒精中毒等导致的神经病的情况;（7）妊娠，尽管没有观察到INH对胎儿的有害作用，但预防性治疗应推迟到分娩后。
3 INH预防疗法
INH单用于预防治疗，成人每日顿服剂量300mg，儿童在10～15mm/（kg·d），不能>300mg/d。大多数临床试验为12个月，但已有良好的证据提示6个月预防治疗可获得与12个月相同的免疫力，<6个月疗程的效果低于6个月治疗者，而>1年者并无额外收益，目前尚无9个月的预防治疗的有效数据，其有效性介于6个月和12个月方案之间，应努力保证6个月的治疗，HIV感染者应接受12个月的治疗。
4 预防性治疗的监测
应对接受预防性治疗者或负责儿童接受预防性治疗的成年家属，每日仔细询问肝损害及其他副反应，这些症状包括:无法解释的食欲不振、恶心、呕吐、深色尿、黄疸、皮疹，手脚持续性感觉异常，持久的疲劳、无力或发热连续>3天及右上腹触痛。预防治疗期间若发生这些症状的任一个或其他征象或症状，应建议患者立即找医生，并做相应检查。有报道，接受INH者约有10%～20%轻度肝功能异常，即使继续使用，也可逐渐恢复。因为在35岁以上的人当中INH相关肝炎发生率较高，故这一年龄组应在治疗前及治疗中，每月查肝功能1次，与肝炎危险性转氨酶升高的其他因素，包括每天饮酒、慢性肝病及注药成瘾者，若转氨酶超过正常3～5倍应停药。
综上所述，药物预防在预防结核病的发病上具有理论与实践的根据，对有结核病高发病危险的结素试验阳性者，可采用6～12个月的预防性治疗，也已证实，可有效持续20年，若没有外界的再感染，这种效果将保持终身。发展中国家虽尚难将预防性治疗作为结核病控制的技术政策普遍推广，但不免对有指征的特殊人群或个人采用此法。从发展趋势来看，随着结核病控制工作的加强，结核病疫情的不断下降，目前以治疗传染源患者为重点的控制策略必然会过渡到主动对新感人群进行预防性治疗，从而使预防性治疗成为控制结核病的主要措施。
（编辑建 光）
作者单位:443003湖北省宜昌市疾控中心结核病防治所