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首页合作平台在线期刊中华现代临床医学杂志2005年第3卷第7期

混合性胸腔积液1例临床浅析

来源:中华现代临床医学杂志
摘要:本文所选患者被误诊为结核性渗出性胸膜炎近半年,经过认真检查、分析后,明确诊断为右侧肺炎旁胸腔积液、冠心病并心衰Ⅱ度、双侧胸腔积液,使之得到正确的治疗。本例既有肺炎引起的渗出液,也存在心衰导致的漏出液,笔者对本病例诊治经过进行分析,希望对临床思维、特别是年轻医生的诊断思维能有所帮助。1临床资料患......

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    本文所选患者被误诊为结核性渗出性胸膜炎近半年,经过认真检查、分析后,明确诊断为右侧肺炎旁胸腔积液、冠心病并心衰Ⅱ度、双侧胸腔积液,使之得到正确的治疗。本例既有肺炎引起的渗出液,也存在心衰导致的漏出液,笔者对本病例诊治经过进行分析,希望对临床思维、特别是年轻医生的诊断思维能有所帮助。

    1 临床资料

    患者,女,60岁。5个月前无明显诱因出现胸闷、气促、轻咳,咯少许白黏痰,无咯血,无畏寒、发热,无盗汗。病后到当地人民医院就诊,诊断为右侧结核性胸膜炎,抗感染、抗痨治疗40天后病情缓解出院。近1周无明显诱因病情加重,到本院就诊住院。既往无特殊。查体:T36.6℃,P92次/min,R21次/min,BP90/60mmHg,一般情况尚可,气管居中,右侧胸廓饱满、胸腔积液征阳性。左肺呼吸音粗糙,双下肺可闻及细湿音。心前区无隆起,心率92次/min,律齐,无病理性杂音。腹软,肝于剑突下5cm、肋下2cm可触及,表面光滑,质软,轻压痛。移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。门诊胸片示右侧胸腔包裹性积液。入院诊断右侧渗出性胸膜炎。入院后B超示右侧胸腔中等量积液,心电图示窦性心动过速,陈旧性前间壁心肌梗死,右心室增大。血常规、尿常规、大便常规、肝功、肾功、甲状腺功能、电解质检查均正常。第1次胸腔积液检查:暗红、混浊、李凡他试验(+)、比重1.020、LDH143u/L、TP21.7g/L、RBC(+++)/HP、WBC0~2/HP、抗酸杆菌(-)、恶性细胞(-)。考虑结核性可能,给予抗痨治疗10天,无明显疗效,但治疗中发现试用利尿剂后患者病情可缓解。再次胸穿发现胸腔积液呈透明、鲜红色,化验室检查:李凡他(-),比重1.008,TP25.4g/L,LDH222u/L,RBC(++),WBC1~2/HP。为渗、漏出混合液可能,胸腔积液颜色考虑为利福平染色所致。肺CT检查:(1)右侧包裹性积液;(2)右肺炎性改变;(3)左侧叶间裂内积液。心脏彩超检查:二尖瓣轻度关闭不全。修正诊断:(1)右侧肺炎旁胸腔积液;(2)冠心病并心衰Ⅱ度、双侧胸腔积液。给以抗感染、利尿、改善心功能治疗11天后,复查胸片提示胸腔积液已吸收。患者未诉不适,带药(心泰片、地高辛)出院。半年后随访,患者情况良好。

    2 讨论

    根据患者临床表现初步诊断为结核性渗出性胸膜炎,但此后的治疗、检查及临床表现推翻原诊断,使患者得到正确的诊治。通过本例的诊治过程分析,可以得到以下体会。

    2.1 用心分析、开阔思维 不可“尽量用一个疾病解释所有的症状”,并不是只能用一个疾病解释所有的症状。本例早期情况肝脏增大、利尿有效、抗痨无效及胸腔积液化验TP21.7g/L并不能用结核性渗出性胸膜炎解释。而此后的检查提供了心衰的证据,使患者得到正确的诊治。

    2.2 细心观察、认真负责 只要认真观察,就可以得到诊断的有用依据。本例诊治过程中有不少缺陷:(1)受院外诊断影响;(2)忽视患者院外抗痨无效;(3)忽视体检时发现肝脏增大,第1次胸穿胸腔积液化验TP21.7g/L,原发病无法解释,以及未及时行相关检查。当发现第2次胸穿胸腔积液呈透明、鲜红色,分析为服用利福平渗出染色所致,引起重视,增加相关检验,使正确诊断得以成立。本病例其实并不复杂,误诊原因主要是不认真观察、分析及受惯性思维(专科思维)影响,以致草率下结论,出现误诊。误诊是不可避免的,它涉及多方面的因素,有主观方面的,如敬业精神差、思维方法片面性等,亦有客观方面的,如个人专业水平较低和临床经验不足、地区医疗水平低等。但通过互相交流、互相学习提高,本着尊重科学、尊重生命的原则,可以避免误诊,更好为患者服务。

    (编辑若 月)

    作者单位:652300云南省弥勒县人民医院呼吸内科

作者: 孔令辉 2005-9-22
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