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1995～2001年间我院共收治因交通事故致会阴、肛周撕裂伤术后并发急性坏死性筋膜炎7例。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组7例，均为男性，年龄7～43岁，均为交通事故致会阴撕裂、骨盆骨折、腹膜后血肿。其中尿道横断5例，脾破裂3例，肠破裂2例。
1.2 临床表现 患者急诊手术后1～4天出现高热，体温均在39℃以上，最高达41.5℃，烦躁、谵妄或嗜睡、血压下降、脉搏细弱、腰骶部皮肤充血、水肿、感觉迟钝、创口有恶臭脓液流出。血常规示白细胞总数及中性粒细胞总数均增高。白细胞总数最高达32.0×10 9 /L，中性粒细胞最高达98%，红细胞计数及血红蛋白均降低。
1.3 治疗方法及结果 局部处理:7例确诊后及时行腰骶部皮肤多处切开引流，清除坏死组织，最多切口16个，切口最长20cm。充分引流感染创面，以2%双氧水、生理盐水反复冲洗创面。2%双氧水氯霉素纱布外敷。7例经上述处理感染创面得到控制。全身情况处理:早期足量有效抗生素联合应用，加强营养支持疗法，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调。本组7例细菌培养之前红霉素、氯霉素联合应用疗效较好，血象均可控制。本组6例合并低钠、低钾、低氯，应隔日复查电解质，病情严重者及时行血气分析，调整每日输液量。因严重创伤和感染，患者处于严重负氮平衡状态，每日每kg体重应至少给予2g蛋白质，糖、微量元素的补充均不可忽视。本组7例均治愈，住院时间最长130天，最短40天。
2 讨论
2.1 发病机制 急性坏死性筋膜炎是一种少见的坏死性软组织感染。发病急，进展快，病情凶险。感染主要侵犯筋膜，一般无肌肉坏死，是多种细菌引起的混合感染 ［1］ 。本组7例创面分泌物培养均有溶血性链球菌、大肠杆菌、产气杆菌、变形杆菌。2例有菌状芽胞杆菌，5例有脆性类杆菌。需氧菌先消耗感染组织中的氧气，致组织缺氧、坏死，组织氧化-还原电位降低，造成局部相对无氧环境，从而有利于厌氧菌生长 ［2］ ，多种细菌均可产生肿瘤坏死因子、透明质酸酶等多种酶，分解破坏组织结构。使病变沿皮下筋膜迅速向周围扩散。同时创伤后免疫系统发生紊乱，表现为中性粒细胞吞噬杀菌能力被削弱，不能有效阻止微生物入侵。补体系统过早被激活使溶菌作用受影响，T细胞功能受损，B细胞分泌IgM、IgG、IgA的能力受抑制等均为感染加剧扩散创造了条件 ［3］ 。本组7例原发手术后第2天IgM、IgG、IgA均低于正常水平。
创伤使机体防御屏障的完整性遭到破坏。本组7例均合并骨盆骨折、会阴撕裂。当暴力撕裂会阴的瞬间创伤组织内可形成一短暂的负压而将污物吸入创面形成污染。另外肠破裂、创面紧邻肛门亦是引起感染的一个重要原因。
术后患者因骨盆骨折而采取仰卧位，腰骶部受压，血运不良，引流不畅。本组4例合并会阴部血肿，为细菌生长繁殖产生了适宜环境，加上平卧位腰骶部部位隐匿，不易早期发现，更增加了本病的复杂性。
2.2 预防方法 本组7例均为多发伤致失血性休克。术前要积极抗休克，提高免疫力。术中创面要彻底冲洗，将引流管置于创腔最低位。早期、足量应用广谱抗生素。密切观察引流物情况，注意腰骶部皮肤色泽、温度及患者精神状况。将感染控制在最小范围。
2.3 治疗体会 （1）骨盆骨折合并会阴部撕裂患者术后不可忽视会阴部及背部查体。（2）当患者术后持续高热，甚至出现精神症状，血象持续升高时要注意引流物情况。（3）一经确诊即行皮肤及皮下多处切开引流，同时将患者俯卧或侧卧，避免局部受压引流不畅。（4）此类患者病情危重，住院时间长，精神肉体痛苦巨大，应做好心理治疗。
（编辑商志伟）
作者单位:250031山东省济南市天桥人民医院外科