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多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是克隆性浆细胞恶性增殖性疾病，约占恶性肿瘤的1%，近年来发病率有增多趋势 ［1］ 。典型的MM诊断并不困难，但由于MM的临床表现复杂多样，且无特异性，尤其是以某一症状为突出表现时，极易漏诊和误诊。我科曾收治了1例以高血压、肾功能不全和贫血为主要临床表现的MM患者。现报告如下。
1 病历摘要
患者，男，73岁，因恶心、乏力20天，发现肾功能不全1周入院。患者于2005年2月13日出现恶心、乏力，自服调理脾胃中药，症状无改善。2月25日于当地医院查血常规:WBC7.6×10 9 /L，RBC2.45×10 12 /L，Hb74g/L，PLT91×10 9 /L;尿常规:尿蛋白0.25g/L，余（-）;Scr644μmol/L，BUN22mmol/L，UA519mmol/L，CO 2 CP18mmol/L;B超:双肾大小正常，皮质血流稀疏，双肾回声增强，符合双肾弥漫性改变。
发病以来患者无发热、无骨痛、无尿量减少。既往高血压病史16年，血压最高达230mmHg。1年前患脑血栓，否认服用特殊药物，当地医院诊断为高血压肾损害、慢性肾功能不全尿毒症期、肾性贫血，建议血液透析治疗。患者为求中西医结合治疗，于3月4日住入我科。查体:T36.7℃，P82次/min，R18次/min，BP160/80mmHg。慢性病容，双肺听诊呼吸音清晰。心界不大，心律齐，心率82次/min，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾不大，腹水征阴性。周身骨骼无压痛。考虑患者为老年男性，虽有高血压病史，但恶心、乏力症状出现时间较短，双肾大小正常，急性肾衰竭可能性大，病因首先需要排除MM，故为患者做了如下实验室检查:Hb73g/L，PLT94×10 9 /L;尿常规:尿蛋白0.25g/L，WBC10～15个/HP;24h尿蛋白1.6g/24h;ESR71.4mm/h;CRP40.6mg/L;ANCA（-）;生化:ALB43.6g/L，球蛋白40.8g/L，Scr763μmol/L，BUN33.36mmol/L，CO 2 CP12.2mmol/L;B超:双肾大小正常，被膜欠光滑，皮质回声增强;X线:颅骨平片未见骨质破坏;血清蛋白电泳γ球蛋白25.3%（正常9%～16%），血清免疫球蛋白:IgG545mg/dl（正常723～1685mg/dl），IgA37mg/dl（正常69～382mg/dl），IgM14.2（正常63～277mg/dl），IgD14720u/ml（正常0～100u/ml），IgE5mg/dl（正常0～150u/ml）;尿本周蛋白阳性，尿液轻链定量λ轻链220mg/dl，血清轻链定量κ轻链521mg/dl（正常598～1329mg/dl），血清轻链定量λ轻链1440mg/dl（正常280～665mg/dl）。结果:检出血清M成分为IgD-λ，尿本周蛋白λ轻链阳性;外周血涂片:分叶核细胞多，红细胞呈缗钱状、血小板少;骨髓片:增生活跃，粒红系减少，多发性骨髓细胞占75%，形态为深蓝浆型。据此确诊为MM。治疗:血液透析的同时予M 2 方案化疗结合补肾活血之中药，病情改善。
2 讨论
MM是骨髓异常浆细胞增生的恶性疾病，好发于50～60岁以上的老年人，平均发病年龄约为60岁 ［2］ 。其诊断要点为:（1）血清蛋白电泳出现异常M蛋白或尿中的轻链蛋白持续阳性，95%以上患者血清蛋白电泳或尿液蛋白电泳可显示M蛋白带，M蛋白多位于γ区、β-γ区和β区;（2）骨髓涂片或骨髓组织活检方法发现有异常浆细胞增生，骨髓浆细胞至少应在10%以上;（3）骨骼X线片通常表现为圆形的穿凿样骨质缺损。以上3项中至少有2项阳性，结合临床即可诊断 ［3］ 。
MM能侵犯全身各组织，临床表现为多系统、多样化，但以贫血、骨骼损害和肾脏病最为突出。从肾病学的角度，可将其临床表现分为肾外表现和肾脏表现两大类。肾外血液系统表现早期主要为贫血，多属正常细胞、正血色素型贫血，且随病情加重而逐渐明显，这是由于骨瘤细胞浸润破坏红骨髓所致;骨痛是骨骼系统损害最常见的临床症状，主要在承重或活动多的扁骨，为异常浆细胞分泌破骨细胞活化因子，引起溶骨性破坏，并抑制成骨细胞，导致骨质疏松和局灶性骨破坏。此外由于浆细胞骨髓外浸润，可致肝、脾及淋巴结肿大。MM患者在整个病程中迟早会出现肾损害的临床表现，其中约半数患者最初表现为蛋白尿或肾功能不全，而后发生骨髓损害及贫血等症状。在多发性骨髓瘤的病程中约有半数突然发生急性肾功能衰竭 ［2］ 。其肾损害的主要原因与血浆中的游离轻链经肾小球滤过后，对肾小管的肾毒性作用、骨质破坏所致的高钙血症、高尿酸血症、高黏滞综合征及肾淀粉样变性有关 ［4］ 。在肾脏损害中，我科收治的这名患者，以急性肾功能衰竭和贫血为主要表现，且无肾外系统损害的明显证据，既往高血压病史16年，被当地医院误诊为高血压肾损害、慢性肾功能不全。在诊治过程中，考虑到患者为老年男性临床表现为急性肾衰和贫血，MM需首先除外。经M蛋白分析、骨穿等检查，最终确诊为MM，使患者及时得到正确治疗。
在诊治过程中，我们体会到，MM由于异常浆细胞增生程度和浸润范围不一，合成和分泌单克隆免疫球蛋白多少不同，其临床表现多种多样，极易导致误诊和漏诊。尤其是患有高血压、糖尿病等基础病的患者，在临床表现为肾脏疾病而骨髓瘤其他表现不突出时，医师如主观、简单的思考，不做进一步的综合分析，MM很容易被误诊。因此，作为临床医师需要对病情做深入细致的分析，才能对患者做出正确的诊断和治疗。
参考文献
1 侯建.加强多发性骨髓瘤的研究.中华血液学杂志，2000，21（11）:567-568.
2 王海燕.肾脏病学.北京:人民卫生出版社，1998，993，999.
3 吴谨绪，邓承祺.血液病诊疗手册.北京:人民卫生出版社，2000，154.
4 程庆砾，赵明辉，唐政.肾脏内科疾病误诊误治与防范.北京:科学技术文献出版社，2001，205.
（编辑子 涵）
作者单位:100078北京中医药大学东方医院肾内科