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【摘要】 目的 提高对巨大胎儿的认识及处理。 方法 收集我院2004年61例足月巨大胎儿妊娠作为观察组，分析其临床表现及分娩分式;并同期随机抽取61例足月羊水过多妊娠作为对照组，进行比较。 结果 有巨大胎儿分娩史，孕妇腹部检查结合B型超声检查是诊断巨大胎儿的主要依据。和羊水过多组比较，分娩方式差异无显著性（P>0.05）;但肩难产率显著升高（P<0.01）。 结论 产前对胎儿大小及孕妇骨盆进行正确的估计以选择分娩方式，严密观察产程进展，采取正确的助产措施，是巨大胎儿分娩成功的关键。
关键词 巨大胎儿 分娩方式 肩难产 助产措施
The clinical analysis of61fetal macrosomia term pregnancy
Luo Yumei，Yang Qing
Department of Obstetrics，The People's Hospital of Guizhou，Guiyang550002.
【Abstract】 Objective To improve the acknowledgement and management for fetal macrosomia.Methods 61fetal macrosomia term pregnancy in2004were served as observation groups，analysing their clinical signs and delivery pathways;61random polyhydramnios term pregnancywere served as control group.Results The major diagnosis of fe-tal macrosomia were the history of fetal macrosomia，the maternal abdominal test and the B ultrasound scanning.There was no difference in delivery pathways for two groups（P<0.05）;but there was a significant difference in the ratio of shoulder dystocia（P<0.01）.Conclusion Assessing the fetal weight and the maternal pelvics for choosing the deliv-ery pathways;observing the labour course severely;applying correct labour assistance，were the role for fetal macroso-mia labour.
Key words fetal macrosomia delivery pathways shoulder dystocia labour assistance
为提高对巨大儿的认识，探讨巨大儿的处理方法，收集我院2004年61例足月巨大胎儿妊娠作为观察组，分析其临床表现及分娩方式;同期随机抽取61例足月羊水过多妊娠作为对照组，进行比较。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2004年1～12月我院足月妊娠分娩总数1001例，其中巨大胎儿61例（观察组），占分娩总数的6.09%，与国内资料显示的基本一致;产妇年龄20～32岁，平均27.3岁，其中初产妇51例，经产妇10例，孕龄37～41 +4 周。对照组61例羊水过多孕妇与观察组比较，两组年龄及孕龄差异无显著性（P>0.05）。
1.2 产程中的临床表现 61例巨大胎儿临产发动至结束平均时间约17.64h。其产程临床表现见表1。
表1 61例巨大胎儿产程中的临床表现（略）
1.3 分娩方式及肩难产的比较 61例巨大胎儿中，以剖宫产终止妊娠者41例，20例经阴道分娩者中，有6例发生肩难产，占阴道分娩总数的30.0%，与同期61例羊水过多比较，剖宫产率及经阴道分娩率差异无显著性（P>0.05），但肩难产发生率显著升高（P<0.05），见表2。
表2 两组分娩方式及肩难产率比较（略）
2 讨论
2.1 巨大胎儿的诊断 目前关于巨大胎儿的形成因素主要考虑与遗传有关。孕妇患轻型或隐型糖尿病，经产妇、过期妊娠等被认为是形成巨大胎儿的相关因素。但本试验中的61例巨大胎儿妊娠孕妇无一例发现有糖尿病史。另外，现阶段饮食的西化，也可能是巨大胎儿逐渐增多的一个因素。巨大胎儿的临床表现一般有巨大儿分娩史、糖尿病史等，妊娠晚期较易出现呼吸困难、孕妇体重迅速增加等。腹部检查明显膨隆，宫底高，胎体大，先露部高浮，胎心有力，但易与羊水过多混淆。B超检查目前被认为是诊断巨大胎儿的比较可靠的手段，但也有一定的误诊率。借助B超测定胎头双顶径值、胎儿腹围及股骨长度有助于判定巨大胎儿。如果腹部检查结合B超检查则可提高诊断的准确性 ［1］ 。
2.2 巨大胎儿对母儿的影响 巨大胎儿经阴道分娩对母婴均有较大伤害，胎儿方面可造成臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血、肩难产甚至死亡。对母亲可造成严重的外阴、阴道、宫颈裂伤，严重时发生子宫破裂、尾骨骨折、尿瘘、粪瘘等。本文通过临床分析发现，在分娩过程中，巨大胎儿的胎膜早破、宫缩乏力、宫颈水肿、尿潴留等发生率均较高，并伴有不同程度的潜伏期延长及活跃期停滞，第二产程延长并出现肩难产，严重时出现先兆子宫破裂征象。
肩难产是巨大胎儿经阴道分娩最危险的并发症，一旦出现，如果接产措施不当，则有可能对母儿造成难以挽救的严重后果。一般可能发生肩难产的因素有:（1）巨大胎儿;（2）B型超声测定胎儿胸径大于胎头双顶径;（3）第二产程延长;（4）困难的阴道助产;（5）糖尿病孕妇。研究证明，肩难产的发生率与胎儿体重成明显的正相关，胎儿体重≥4000g，则肩难产的发生率为3%～12%;体重≥4500g，肩难产的发生率为8.4%～22.6% ［1］。本试验中肩难产的发生率达到了30.0%，比文献报道的高，也可能与本试验中阴道分娩率较低有关，但羊水过多组无一例出现肩难产，因此仍然不能忽视巨大胎儿肩难产的发生率。如遇上述情况，尤其是估计胎儿体重明显偏大时，为保证母儿安全，应认真选择分娩方式，以免造成严重的后果。
2.3 巨大胎儿的处理 目前，由于剖宫产术式的不断改进，使产妇的并发症控制到最小，并且由于每个家庭对胎儿的极端重视及孕妇对分娩阵痛的恐惧，使越来越多的家庭趋向于以剖宫产作为终止妊娠的主要分娩方式。但对于巨大胎儿的处理仍应放宽剖宫产指征，一般临产后，估计胎儿体重≥4500g，产妇骨盆中等大小，或B型超声测定胎儿胸径大于胎头双顶径1.3cm，胸围大于头围1.6cm或肩围大于头围4.8cm时，应以剖宫产终止妊娠［1］ 。以避免以后可能出现的活跃期停滞及先兆子宫破裂等致使手术的风险及术后并发症增多，并避免肩难产的出现。
目前虽然产前保健的普及及B型超声诊断水平的提高使巨大胎儿的诊断不断精确，但仍有一定的误诊率及急产率使巨大胎儿通过阴道分娩。本试验中巨大胎儿组及羊水过多组的剖宫产率及阴道分娩率差异无显著性，说明在现今剖宫产率不断增高的情况下，尤其是对于一些急产病例，阴道分娩的成功对巨大胎儿的预后及存活极为重要。而阴道分娩成功的关键所在就是处理好肩难产。当发生肩难产时，首先要保持镇静，一般采用以下助产措施:（1）产妇双腿尽量屈曲贴近腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度使腰骶部前凹变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍增宽，使嵌顿在耻骨联合上方胎儿前肩自然松解，同时适当用力向下牵引胎头而娩出前肩。助手也可适当用力在耻骨联合上方向后下压前肩，配合接产者娩出前肩，但注意不能用暴力。（2）若后肩已入盆，接产者以示、中指伸入阴道紧贴胎儿后肩，将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同向旋转，当后肩旋转至前肩位置时娩出。（3）接产者的手顺骶骨进入阴道，握住胎儿后上肢，沿胸前滑出阴道而娩出后肩及后上肢，再将胎肩旋转至骨盆斜径上，牵引胎头使前肩入盆后即可娩出。本文6例肩难产病例，通过以上方法，并在处理时行会阴阻滞麻醉后，将会阴后斜切开足够大，均助产成功;有2例由于接产时间较长行新生儿复苏，产后新生儿皆存活力良好，无一例出现神经损伤或颅内出血等并发症，预后良好。产妇亦未出现严重的并发症。因此，尽管肩难产是巨大胎儿的严重并发症，但只要采取积极正确的接产措施，仍可使母儿的并发症减少到最小 ［2，3］。
参考文献
1 乐杰.妇产科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2002，148-149.
2 Lurie S.Changes in platelet volume and count during pregnancy:Along itudinal study.Gtynecol Obstet Invest，1995，40:71-72.
3 王淑珍.实用妇产科学.北京:人民卫生出版社，1987，391.
（编辑川 夏）
作者单位:550002贵阳贵州省人民医院产科