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1 病历摘要
患者，女，65岁，因上腹痛、恶心、呕吐10余年，加重15天入院。往有“慢性胃炎”病史12年，无药物过敏史。在当地卫生院诊断“慢性胃炎急性发作”，先后静滴“氨苄青霉素、妥布霉素、甲氰咪胍、胃复安”等治疗，症状无明显缓解，其中在应用氨苄青霉素时发生过敏反应，出现发热、寒战、皮疹，经积极处理症状消失。4天后在当地医院上消钡透示:胃炎、胃下垂;化验示:血白细胞升高，尿量正常，为进一步诊治而来我院并收住消化内科。查体:血压135/105mmHg，双眼睑无浮肿，心肺无异常，上腹正中轻压痛，肝脾未及，双肾区无叩痛，双下肢不肿。入院后检查:血常规:白细胞:15.4×10 9 /L，中性粒细胞:0.856，淋巴细胞:0.063，嗜酸粒细胞:0.081，血红蛋白:94g/L，血小板:270×10 9 /L;尿常规:尿蛋白（++），潜血（+++），比重1.010，镜检:红细胞（+++），白细胞（+），24h尿蛋白定量为2.8g;谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素、直接胆红素正常，尿淀粉酶正常，乙肝表面抗原（-），尿素氮:13.8mmol/L，肌酐:181.0μmol/L，尿酸:303.0μmol/L，总蛋白:55.0g/L，白蛋白:27.0g/L，血钙:1.5mmol/L，二氧化碳结合力:17.0mmol/L，血磷正常;B超示双肾略大，实质回声增强，欠均质。住院3天时患者出现颜面部及双下肢水肿，遂以“急进性肾炎综合征?”转心肾内科，进一步检查:尿素氮:27.5mmol/L，肌酐:633.0μmol/L，尿酸:134.0μmol/L，总蛋白:46.0g/L，白蛋白:20.0g/L，胆固醇:3.0mmol/L，抗核抗体（-）、ENA系列抗体（-），抗双链DNA抗体（-），核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（-）、ENA系列抗体（-），抗双链DNA抗体L，免疫球蛋白M:0.8g/L，补体3（C 3 ）:0.81g/L，补体4:0.19g/L，血沉:104mm/h。经积极对症处理（未应用糖皮质激素），病情不断恶化，尿量逐渐减少直至少尿，水肿加重，随后给予血液透析等治疗，病情无好转，为进一步明确诊断遂行肾活检:光镜下见肾小球20个，无全球硬化。小球细胞数110～140个，几乎全部小球均见细胞纤维性新月体，毛细血管袢明显挤压，部分小球球囊壁断裂，个别肾小球溶解破坏。肾间质水肿，肾小管上皮细胞肿胀，部分崩解、脱落，部分肾小管管腔内见蛋白管型，间质弥漫炎细胞（包括单核细胞、淋巴细胞、浆细胞，无嗜酸粒细胞）浸润，间质血管壁未见异常。免疫荧光（酶标）镜下见肾小球2个，IgM呈弥漫、球性、颗粒状系膜区沉积（±），IgG、IgA、C 3 、C 1 q、FRA均未见沉积。病理诊断:新月体性肾炎伴重度小管-间质病变。最后患者家属放弃继续治疗，自动出院。
2 讨论
该患者院外治疗过程中曾出现药物过敏反应，又表现血白细胞升高，嗜酸粒细胞升高、蛋白尿、血尿、氮质血症、双肾增大等，因此可临床诊断急性间质性肾炎 ［1］ ，肾活检结果也给予了肯定，而肾活检结果尚发现患者的主要病变为急进性肾炎，从而帮助我们做出如下诊断:急进性肾炎（Ⅲ型）伴急性间质性肾炎。急进性肾炎据免疫病理表现分三型 ［2］ ，即Ⅰ型为抗肾小球基膜抗体型，Ⅱ型为免疫复合物型，Ⅲ型为非体液免疫介导型（多为肾微血管炎），Ⅱ型常有前驱呼吸道感染，起病较急，而Ⅰ、Ⅲ型起病隐袭，但至一定阶段终将急骤发展，此患者肾功能迅速恶化，出现少尿、无尿时，又被急性间质性肾炎所掩盖。其诊治过程再次提醒我们:肾活检对肾脏病的诊断具有决定作用，对指导治疗、判断预后具有重要作用。当患者出现肾功能急剧恶化时，应及时作肾活检以明确诊断、及早治疗以改善预后。
参考文献
1 董德长.实用肾脏病学.上海:上海科学技术出版社，1999，552.
2 叶任高.内科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2001，526.
（编辑田 雨）
作者单位:262700山东省寿光市人民医院心肾内科