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【摘要】 目的 探讨颅脑损伤并发性脑梗死的危险因素。 方法 对颅脑损伤患者86例的年龄、性别、脑挫裂伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑疝等相关因素与外伤性脑梗死的关系进行回顾性分析。 结果 并发外伤性脑梗死8例，恢复良好5例，轻残1例，中残1例，死亡1例。 结论 年龄、脑挫裂伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑疝是颅脑损伤并发脑梗死的危险因素。
关键词 颅脑损伤 脑梗死 危险因素
外伤性脑梗死为颅脑损伤常见并发症，如未能及时诊断和积极处理，可导致病情恶化，使患者生活质量降低，甚至造成死亡。分析颅脑损伤后发生外伤性脑梗死的各种危险因素，对降低外伤性脑梗死的发生率和死亡率，改善预后有着十分重要的意义。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组颅脑损伤86例，男51例，女35例，年龄35～70岁，平均52.5岁。致伤原因:车祸伤38例，跌伤33例，打击伤7例，坠落伤8例。颅内血肿>80ml，颅内高压症状明显及脑疝形成的5例做急诊开颅血肿清除及去骨瓣减压术。86例中颅脑损伤并发外伤性脑梗死8例。根据CT和MRI检查，源于大脑前动脉的额叶2例，大脑中动脉的颞叶2例，大脑后动脉的枕叶1例，基底核区3例。
1.2 方法 将年龄、性别、脑挫裂伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑疝等6个因素进行统计学分析，P<0.05为差异有显著性。
1.3 结果 年龄、脑挫裂伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑疝5个因素经统计学分析差异有显著性（P<0.05），见表1、表2。并发外伤性脑梗死8例，按GOS标准评定 ［1］ ，恢复良好5例，轻残1例，中残1例，死亡1例。
表1 年龄、性别与外伤性脑梗死的关系 （略）
注:患者50岁以上是50岁以下的4.3倍
表2 颅脑损伤类型与外伤性脑梗死的关系 （略）
注:Y/N=有/无
2 讨论
一般认为，外伤性脑梗死是在外伤24h后（头颅CT或MRI复查时）出现的一种并发症。由于部分患者入院时受伤已>24h，因此在首次头颅CT或MRI检查中发现的梗死灶，只要能确定为颅脑损伤所致，可确诊为外伤性脑梗死 ［2］ 。高龄患者是发生脑梗死和预后较差的重要因素之一，本组3例基底核区梗死患者均在50岁以上。（1）基底核区的豆纹动脉、穿支动脉和前脉络膜动脉远离大动脉主干，长而迂曲，并呈直角分支，属终末动脉，颅脑损伤后易发生梗死;（2）高龄组患者血管弹性减退，且部分患者有高血压、高血脂病史。笔者认为外伤只是发生脑梗死的一个诱因，处理时应加用抗凝及溶栓等内科综合治疗措施。
脑挫裂伤可促使兴奋性氨基酸、自由基等内源性因子产生，导致细胞内钙离子内流，以及损伤血管、释放凝血活酶，促进凝血系统形成血栓，导致脑梗死 ［3］ 。脑挫裂伤后的颅内高压导致脑血液灌注压降低，血流量减少，脑血管拉伸扭曲，也是脑梗死的发病机制之一。
硬膜下血肿可引起血肿下皮质缺血和神经元损伤，导致脑梗死。Patel等将100μl或200μl血注入大鼠硬膜下或尾状核，造成硬膜下血肿或脑内血肿模型，4h碘放射自显影术测脑血流，硬膜下血肿组脑灌注明显低于脑缺血阈值，脑内血肿组脑组织灌注略低于脑缺血阈，但与脑内血容量有关 ［4］ 。蛛网膜下腔出血患者有60%的出现脑血管痉挛 ［5］ ，导致缺氧、循环障碍而引起梗死。本组患者中蛛网膜下腔出血按Fisher分级均在Ⅲ级以上。推测在外伤性脑梗死中，蛛网膜下腔出血是引起周边脑皮质梗死的主要原因。故治疗这类患者时加强对蛛网膜下腔出血的处理，特别是尼莫地平的应用，该药可以缓解蛛网膜下腔出血引起的脑血管痉挛及其所致的脑梗死。
颞叶、小脑幕切迹内侧有大脑脚、动眼神经及大脑后动脉，发生脑疝时，有可能发生因大脑后动脉受压而引起脑梗死。本组除了5例枕叶脑梗死发生于脑疝解除后外，还有1例由于脑疝发生的时间过长，致大脑中、后动脉全部受压，引起大脑半球大面积梗死。所以，及早解除脑疝是治疗这类脑梗死的关键，但由于原发病均很危重，疗效往往不佳。
对颅脑损伤患者出现迟发的局灶性症状时均应立即行头颅CT或MRI检查，以便较早排除或确诊脑梗死。特别应与脑挫伤灶相鉴别，后者早期就可在CT或MRI片上看到急性出血征象，且占位效应明显，而脑梗死灶在CT片表现为低密度，MRI片T 1 表现为低信号，无或仅有轻微的占位效应。亦应与脑血管意外引起的脑梗死相鉴别，后者多见于老年人，有脑血管疾病或高血压病史，无明确头颈部外伤史。外伤性脑梗死的病因复杂，非一种治疗措施所能解决。减轻原发颅脑损伤的影响，采用综合性脑保护措施可改善预后，提高治愈率。
参考文献
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5 刘伯运，王忠诚，吴建中，等.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的发生机理研究.中华神经外科杂志，1995，11（4）:226.
（编辑含 秋）
作者单位:400020重庆市江北区中医院