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【摘要】 目的 探讨外伤性脾破裂的诊断和治疗方法。 方法 回顾分析41例外伤性脾破裂的临床资料。结果 41例外伤性脾破裂病例以腹痛为主要症状，治疗以手术治疗为主。非手术治疗5例，手术治疗36例（脾修补术5例，脾全切加自体脾移植术23例，单纯脾切除术8例）。治愈40例，死亡1例。 结论 外伤性脾破裂诊断较易，腹腔穿刺、B超等能提高脾破裂诊断率。外科手术治疗是主要的治疗方法，治疗外伤性脾破裂实行脾全切加自体脾组织移植术是基层医院的主要术式。
关键词 脾破裂 创伤 损伤 外科学 手术
腹部外伤是基层医院的常见病及多发病，而脾脏在腹部外伤中受伤率最高，约占整个腹部外伤的45% ［1］。因此外伤性脾破裂的诊断和治疗在基层医院急诊工作中显得尤为重要。笔者对近10年发生的41例外伤性脾破裂诊治进行回顾分析，探讨基层医院正确诊断和治疗外伤性脾破裂的最佳方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组41例，男29例，女12例。年龄10～62岁。开放性损伤3例，闭合性损伤38例。交通事故24例，跌打损伤5例，砸伤及坠落伤11例，锐器伤1例。
1.2 损伤类型及时间 脾脏损伤的程度按1986年Call和Scheele分级 ［2］ ，Ⅰ级:脾包膜撕裂（2例）;Ⅱ级:脾实质破裂但不到脾门（25例）;Ⅲ级:脾实质破裂延长至脾门或部分断裂（11例）;Ⅳ级:脾整个离断或严重破裂（3例）。复合伤20例，其中胃肠损伤4例，肋骨骨折3例，颅脑损伤5例，血气胸2例，腰椎骨折1例，肝破裂2例，肾挫伤1例，尺桡骨骨折2例。发病时间:2例系外伤后3天发病，余39例均受伤后12h内入院。
1.3 临床表现 本组均有腹部外伤史，主诉以腹痛为主39例占95.1%。腹部有全腹肌紧张，压痛、反跳痛阳性35例占85.4%。
1.4 辅助检查 全部病例行动态多点腹腔穿刺，抽出不凝血液35例占85.4%;29例行腹部B超检查，提示脾破裂24例占82.8%;腹透15例，提示有膈下游离气体2例。
1.5 治疗 非手术治疗5例，1例中转手术;手术治疗36例（不含非手术治疗中转开腹1例），其中脾修补术5例，脾全切加自体脾组织片大网膜内移植术23例，单纯脾切除术8例。
2 结果
2.1 诊断 外伤性脾破裂依据病史、临床表现及腹穿、B超、CT等容易诊断，本组41例，术前诊断脾破裂39例，占95.1%，2例以腹内出血待查剖腹探查，术中证实脾破裂。
2.2 并发症 非手术组病例中1例出现继发性出血，入院第3天，中转开腹行脾切除术，术后无并发症。手术组中合并膈下脓肿2例，均在脾切除后1～2周后发生，经B超引导下穿刺抽脓并全身使用抗生素而治愈。共计41例，本组治愈40例，其中非手术治疗组全部愈合，手术治疗组1例因严重复合伤死亡。
3 讨论
脾脏是腹腔内实质性脏器，血运丰富，组织脆弱，稍受外力极易破裂，是腹腔内最易因外伤而发生破裂的脏器，主要危险是大出血，所以脾破裂患者需迅速诊断治疗。
3.1 诊断方法
3.1.1 症状与体征 外伤性脾破裂患者均有左胸腹部外伤史，入院时腹痛为主要症状，查看患者多有贫血貌，查体腹肌紧张，有压痛，反跳痛阳性，脾区有叩击痛。
3.1.2 辅助检查 优先推荐动态多点腹腔穿刺，腹穿抽出0.1ml以上液体为阳性 ［3］ ，华积德 ［4］ 等报道多点动态腹穿阳性率高达92.4%。病情允许下还可行腹B超、CT检查，对明确诊断有很大帮助，本组腹穿41例，阳性率为85.4%，B超29例，阳性率82.8%，在基层医院，腹穿及B超是对外伤性脾破裂最重要、最可靠的方法。
3.1.3 鉴别诊断 有合并伤存在时，其症状往往被掩盖而延误诊断。特别是合并颅脑损伤昏迷患者，应仔细检查腹 部情况，系统地全面及动态观察，避免漏诊。本组有2例合并颅脑损伤昏迷患者及时被发现脾破裂而急诊手术。
3.2 治疗 外伤性脾破裂的治疗重点强调院前急救及院内急救，院前急救能改善患者一般状况，保证其顺利进入病房或手术室，院内急救则视具体情况实行非手术治疗或手术治疗。在外伤性脾破裂治疗中强调尽量保留脾脏，但保脾治疗必须在“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则下进行 ［5］ ，本组病例全部遵循此原则进行。
3.2.1 非手术治疗适应证 （1）局限左下腹的钝挫伤;（2）血流动力学稳定;（3）无或仅有轻度腹膜刺激征;（4）B超或CT示血肿包在脾内;（5）实验室指示显示出血已趋于停止;（6）不需要输血或输血量仅限于1～2U以内者 ［2］ 。本组5例非手术治疗者均为单纯性闭合性脾外伤，均卧床、禁食、补液，严密动态观察，同时应用抗生素及止血剂，除1例中转开腹外均获治愈。随访无再出血者。
3.2.2 手术治疗 外伤性脾破裂手术时，探明脾破裂后，应在清理腹腔积血的同时迅速止血，并根据探查损伤的程度和部位选择手术方式，脾破裂缝合修补术适应证为:（1）脾被膜撕裂伤;（2）脾实质撕裂，但未累及脾门及大血管;（3）脾被膜下血肿，经切开清除血肿后，脾实质较浅小的裂口;（4）患者生命体征稳定;（5）无腹内其他脏器严重损伤，无严重合并伤或多发性损伤，无腹内空腔脏器损伤或明显腹腔污染。（6）患者年龄60岁以下。自体脾组织片大网膜内移植的适应证:（1）脾破裂或多处破裂，无法实施修补或部分切除;（2）脾门撕裂，脾蒂血管离断，无法实施其他保脾手术;（3）外伤性迟发性脾破裂，部分脾组织尚有活力者;（4）同脾破裂缝合修补术适应证（4）～（6） ［6］ 。全脾切除加自体脾组织大网膜内移植是基层医院主要的可行的手术方式，其止血安全可靠，又能保留脾脏的抗感染、抗肿瘤功能。但是也不能一味保脾盲目施行而造成术中大出血或术后出血，危及患者生命。必须坚持“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则。笔者对Ⅰ、Ⅱ级脾破裂采用脾修补术，对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级则采用脾全切或脾全切加自体脾组织移植术，取得了良好的效果。
笔者自1990年来进行脾切除术加自体脾移植术23例，获随访21例，均无并发症，因此，笔者认为全脾切除加自体脾组织移植术在治疗外伤性脾破裂时是基层医院的首选方案。
参考文献
1 华积德.脾外伤的处理.肝胆外科杂志，1997，5（6）:375-377.
2 吴孟超.腹部外科学.上海:上海科技卫生出版社，1992，534-536.
3 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社，1992，1018-1019.
4 华积德，沈炎明.腹部内脏伤468例的救治.中华创伤杂志，1992，8:278-279.
5 夏穗生.从现状出发努力促脾外科向前发展.实用外科杂志，1999，19（12）:707-708.
6 谭毓铨.手术创新与意外处理.长春:吉林科学技术出版社，1998，569-572.
（编辑海 天）
作者单位:431901湖北省钟祥市洋梓卫生院