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子宫内膜癌（内膜癌）是妇科生殖道最常见的恶性肿瘤之一。在欧美等西方国家，子宫内膜癌居女性生殖道恶性肿瘤的第一位，我国的发病率也呈上升趋势。1998年FIGO将子宫内膜癌的临床分期改为手术-病理分期，以此作为决定是否使用辅助治疗的依据。然而临床分期对于评估术前、手术方式的选择及预后评估都非常重要。但由于临床分期的不准确是选择适宜治疗的严重障碍。对早期内膜癌的手术范围和是否常规行腹膜后淋巴结清扫尚存在分歧。术前了解内膜癌的分期及高危因素有助于选择适当的手术方式。本研究术前采用彩色多普勒显像技术（CDFI）和内膜癌组织中微血管密度（MVD）、同时结合血清CA125肿瘤标志物检测，以此术前评估内膜癌淋巴转移和临床分期，为选择适当的治疗方式提供重要依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2000年4月～2003年7月在我院住院手术治疗且资料完整的子宫内膜癌患者49例。年龄30～72岁（平均56.5岁），其中绝经者30例，主要表现绝经后出血。所有患者术前均分段诊刮或宫腔镜检查取材病理确诊。按1988年国际妇产科联盟（FIGO）手术病理分期标准，Ⅰ期32例（肿瘤浸润深度<1/2肌层13例，≥1/2肌层19例），Ⅱ期10例，≥Ⅲ期7例。Ⅰ期患者行次广泛子宫切除加选择性盆腔淋巴结摘除;Ⅱ～Ⅲ期行广泛子宫切除加盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术。术后病理检查淋巴结转移者LN（+）19例;无淋巴结转移者LN（-）30例。所有子宫内膜癌患者术前均行彩色多普勒超声检查，病理标本MVD计数及血清CA125测定。
1.2 研究方法
1.2.1 彩超检查方法 应用美国GSTEWAY SERIES型彩色多普勒超声诊断仪。阴道探头频率7.5MHz，阴道超声检查常规程序行灰阶超声扫描（TAS），二维切面观察子宫大小、宫腔内膜厚度、宫腔内病变情况及与子宫肌层的界限。扫描结束后引入彩色血流多普勒显像，多切面观察占位区域及周边血流信号的分布特点，在血流显示最明亮区进行脉冲多普勒取样测定，获稳定频谱后冻结图像。自动显示阻力指数（RI）值。分别测三支不同血管，采用最小RI值。
1.2.2 免疫组化染色 术前分段诊刮或宫腔镜活检标本和术后肿瘤组织标本（病理切片HE染色确诊内膜癌），标本分别用10%甲醛固定、石蜡包埋，连续4μm厚度切片。兔抗人Ⅷ因子相关抗原又称第8因子相关抗原（FⅧ-RA）和小鼠抗兔SABC试剂均由武汉博士德生物工程有限公司生产，采用常规ABC免疫组化法染色，血管内皮细胞浆呈棕黄色。以PBS替代一抗作阴性对照。
1.2.3 微血管密度（MVD）计数 应用CMAS系列—多功能真彩色病理图像分析系统（北京航空航天大学图像中心研制），选取具有代表性组织切片，排除肿瘤出血区及边缘反应区，低倍镜（×40）观察每例切片中3个血管密度最高区域为血管热点区（HOT SPOT），×100倍镜下计数每个区域的MVD，计数时尽量避免较大血管（有平滑肌纤维包绕或管腔直径>8个红细胞直径之和的血管），其平均值即为该例内膜癌组织中的MVD值。
1.2.4 血清CA125测定 49例内膜癌患者均于手术前取静脉血，采用酶联免疫法（ELISA）检测血清CA125水平（由美国产960酶标分析仪及瑞典康奈克公司提供试剂盒），其值≥35ku/L者为阳性，对比观察子宫内膜癌不同临床分期血清CA125水平。
1.3 统计学方法 RI和MVD与淋巴结转移关系组间均数采用t检验。不同手术-病理分期和淋巴结转移与血清CA125水平关系统计学方法为四格表确切概率法。
2 结果
2.1 RI和MVD与子宫内膜癌淋巴转移的关系 见表1。
表1 RI和MVD内膜癌LN（+）和LN（-）组比较 （略）
注: * t=3.726，P<0.001; Δ t=2.632，P<0.01
49例子宫内膜癌患者术前CDFI检查均获得满意血流频谱。RI值LN（+）与LN（-）组比较差异有显著意义（P<0.001）;49例内膜癌组织内微血管分布呈明显异质性（FⅧ-RA），阳性产物定位于血管内皮细胞浆或细胞膜。MVD值LN（+）与LN（-）组比较差异有显著性（P<0.01）;而且RI值与MVD计数有比较良好的负相关性（r=0.67，P<0.01）。
2.2 不同手术病理分期和淋巴结转移血清CA125水平比较 见表2。
表2 不同手术病理分期和淋巴结转移血清CA125水平比较（略）
由表2可见:（1）不同手术病理分期血清CA125水平有明显差异，CA125水平随期别的升高而升高，Ⅱ～Ⅳ期患者血清CA125阳性率均高于Ⅰ期患者（P=0.023<0.05）;而Ⅰ期病例中，CA125阳性率≥1/2肌层浸润，<1/2肌层浸润者无明显差异（P=0.629>0.05）。（2）盆腹腔淋巴结转移组血清CA125阳性率明显高于无淋巴结转移组（P=0.0072<0.01）。
2.3 子宫内膜癌术前多指标检查评估临床分期与手术病理分期的比较 49例内膜癌除常规查体、B超、病理确诊和必要辅助检查外，每例患者均行CDFI检测RI值、活检组织MVD测定和术前测定CA125水平。结果术前临床分期与手术病理分期误差率Ⅰ期12%，Ⅱ期33%，Ⅲ期20%，Ⅳ期0，见表3。
表3 术前评估临床分期与手术病理分期比较（略）
3 讨论
肿瘤的侵蚀转移中涉及到许多细胞因子。目前认为与妇科恶性肿瘤关系密切的是血管内皮生长因子。可诱导肿瘤血管生成，新生血管生成是肿瘤生长、扩散和转移的基础。肿瘤形成后并非立即表现为不可控制性生长，当肿瘤细胞处于休眠状态或尚未向基底膜浸润时，其周围无新生血管形成，肿瘤所需的氧和营养物质主要由细胞外基质通过弥散方式提供，肿瘤细胞由于缺乏氧和营养物质生长非常缓慢，最大直径≤1～3mm ［1］ 。但一旦肿瘤中有新生血管形成，肿瘤细胞所需的氧和营养物质由血管灌注供应，肿瘤获得了充足的氧和营养物质，表现为不可控制生长 ［2］ 。由此可见，肿瘤的生长浸润和转移依赖于肿瘤的血管生成。MVD是目前评估肿瘤血管生长状态的金标准。本研究采用Ⅷ因子相关抗原免疫组化技术标记子宫内膜癌内微血管。结果显示，MVD与腹膜淋巴结转移有关，49例内膜癌中LN（+）组MVD计数显著高于LN（-）组（P<0.01）。研究表明肿瘤内微血管密度越高，肿瘤细胞越有可能进入血循环和淋巴管内形成脉管浸润和淋巴结转移。文献报道，临床Ⅰ期内膜癌术后腹膜后淋巴结阳性率13% ［2］ 。到目前为止，临床医生术前很难确定内膜癌是否已发生腹膜后淋巴结转移。本研究提示术前内膜癌组织中MVD计数可以作为预测和评估腹膜后淋巴结转移的重要参考指标之一。
彩色多普勒显像技术可以无创监测活体内子宫内膜的形态结构和血流特点，由于肿瘤组织生长较快，癌内新生血管随之也快速生长，而这些新生血管壁缺乏肌层，结果造成低阻高速型血流 ［3］ 。本研究采用CDFI检测子宫内膜肿瘤血流信号，术前宏观评估肿瘤内血供情况，彩色显像可见丰富血流，血流频谱为低阻力型同时分析肿瘤血流RI值和MVD与腹膜后淋巴结转移的关系，结果显示:RI值与MVD有高度相关性，RI值和MVD均与腹膜后淋巴结转移有关。表明CDFI技术检测内膜癌血流可反映活体瘤内的血管生成情况，结合肿瘤组织MVD计数，可在手术前多方面评估子宫内膜癌的血管生成和淋巴结转移，以选择适当的手术方式。对于子宫内膜癌监测血清CA125水平与分期的研究:CA125是一种膜抗原，广泛存在于来源间皮及米勒管上皮的健康和癌细胞表面。作为肿瘤标志物，其敏感性较高，特异性较低 ［4］ ，目前更多用于卵巢癌的诊断，而用于子宫内膜癌较少。但CA125测定可以预测子宫外瘤灶。陈亚萍报道，子宫内膜癌CA125>35ku/L预测子宫外扩散符合率82.5% ［5］ 。Take Shima等 ［6］ 报道血清CA125的检测是诊断子宫内膜癌分期和复发的有效指标之一。（1）本研究中不同手术-病理分期血清CA125水平随期别升高而升高。Ⅱ～Ⅳ期患者血清CA125阳性率明显高于Ⅰ期患者（P<0.01），而Ⅰ期病例中癌灶浸润肌层≥1/2与肌层浸润<1/2比较差异无显著性。这可能是因为早期内膜癌的CA125抗原不足，或因为CA125抗原通过宫腔内脱落使早期内膜癌血清CA125阳性率降低。但晚期内膜癌结果与其相反，可能晚期内膜癌肿瘤细胞产生的CA125抗原增多，并直接通过微血管网与外周血接触有关。（2）本研究资料对于血清CA125水平与淋巴结转移也进行研究比较，结果表明有淋巴转移组与无淋巴转移组比较CA125水平差异有显著性（P<0.01）。这与纪新强报道血清CA125水平与腹膜后淋巴结转移密切相关一致 ［7］ 。研究结果提示血清CA125水平有助于术前判断子宫内膜癌是否有腹膜后淋巴结转移。
内膜癌临床分期的不准确性是选择适宜治疗的严重障碍，也是导致过度治疗和治疗不足的主要原因 ［8］。国外大量资料对临床Ⅰ、Ⅱ期内膜癌手术-病理分期的研究表明:临床早期内膜癌存在有较高的盆腔及腹主动脉旁淋巴转移。淋巴转移率随肌层浸润深度、低分化和宫颈受累而增高 ［9］ 。1988年以前内膜癌的分期一直沿用临床分期，1988年FIGO倡导手术-病理分期。但两种分期法均有缺点:单纯临床分期准确性差，手术-病理分期只能在手术后评估。而子宫内膜癌对于术前临床分期评估、手术方式的选择及预后评估都非常重要 ［10］。本研究资料对确诊的49例内膜癌患者术前除常规检查外均行CDFI、RI和血清CA125水平测定。综合多项指标术前评估内膜癌腹膜后淋巴结转移和分期，并与手术分期进行比较。结果显示:术前与术后分期误差率分别为:Ⅰ期12%，Ⅱ期33%，Ⅲ期20%。此结果误差率比山丹等报道的单纯临床分期误差率Ⅰ期31%，Ⅱ期74%，Ⅲ期33% ［11］ 明显降低。虽然目前对子宫内膜癌术前很难有确切的分期标准，但临床结合CDFI、RI和血清CA125水平测定，同样可以在术前预测内膜癌是否有腹膜后淋巴结转移和分期情况，以选择适宜的手术方式和最佳治疗方案。
参考文献
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（编辑云 兆）
作者单位:261031山东潍坊医学院附属医院妇科