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【摘要】 目的 比较可乐定与新斯的明单独或联合关节腔内注射对关节镜手术患者术后的镇痛效应。 方法 45例择期关节镜手术患者，ASAⅠ～Ⅱ级。术终随机分为4组（n=15）:组1，关节腔内注射150μg可乐定;组2，关节腔内注射500μg新斯的明;组3，关节腔内注射150μg可乐定和500μg新斯的明;组4，关节腔内注射20ml生理盐水（对照组）。术后用视觉模拟评分法（VAS）评估所有患者的疼痛程度。当患者VAS评分>40时，肌注哌替啶1mg/kg，并记录两药的副作用。 结果 对照组VAS评分明显高于其余组（P<0.05），组1、组2、组3的VAS评分在统计学上差异无显著性（P>0.05）。手术结束至首次肌注哌替啶之间时间，对照组与治疗组比较差异有显著性（P<0.05），需用哌替啶治疗的患者也明显多于治疗组（P<0.05）。组1、组3的低血压、心动过缓发生率是45%和20%，对比于组2、组4的4%和0，差异有非常显著性（P<0.01）。接受新斯的明的患者恶心发生率与其余组比较差异无显著性（43%和36%）（P>0.05）。 结论 关节腔内注射150μg可乐定或500μg新斯的明都产生镇痛效应，但两药联合应用镇痛效果并不更明显。
关键词 可乐定 新斯的明 关节镜手术 术后镇痛
Clinical evaluation of postoperative analgesia by intraarticular clonidine and neostigmine in patients undergoing knee arthroscopy
Liu Jin
Department of Anesthesiology，East Hospital of Shanghai，Shanghai200120.
【Abstract】 Objective To compare the analgesic effect of intraarticular clonidine and neostigmine，used sepa-rately and in combination，in patients undergoing knee arthroscopy.Methods 45ASAⅠ～Ⅱpatients scheduled for arthroscopy were allocated randomly in four groups（n=15）at the end of surgery:groupⅠ，150μg of intraarticular clonidine;groupⅡ，500μg of intraarticular neostigmine;groupⅢ，an intraarticular combination of150μg of clonidine and500μg of neostigmine;groupⅣ（control group），intraarticular20ml0.9%Nacl.Postoperative pain scores were measured on a visual analog scale（VAS）.Meperidine（1mg/kg）was given as a rescue medication when pain score was>40.Results VAS scores were lower in the first three groups compared to the intraarticular control group（P<0.05）but no significant difference was documented between the treated groups.The time to the first meperidine admin-istration was shorter in the control group compared to the other groups and the meperidine demand was also higher in this group.45%of the patients who had received clonidine had at least one episode of hypotension versus4%of those who did not（P<0.01）.The incidence of bradycardia was20%and0respectively（P<0.01）.The incidence of nau-sea was not statistically different in patients who did and did not receive neostigmine（43%versus36%respectively）（P>0.05）.Conclusion Intraarticular administration of150μg of clonidine or500μg of neostigmine both produce postoperative analgesia，and the combination is not more effective.
Key words clonidine neostigmine arthroscopic knee surgery postoperative analgesia
可乐定与新斯的明有一个中枢镇痛作用机制，当两药一起鞘内给药时有协同作用 ［1］ 。两药也都有外周镇痛效应 ［2，3］ ，但目前尚不清楚外周给药是否也有协同作用。本研究旨在比较可乐定与新斯的明单独或联合关节腔内注射对关节镜手术患者术后的镇痛效应。
1 资料与方法
1.1 一般资料 45例择期关节镜手术患者，ASAⅠ～Ⅱ级，无心肺疾病史，排除术前服用过镇痛药、肾上腺素α 2 受体激动药或β受体阻滞药的患者，其中男20例，女25例，年龄（48±12）岁、体重（62±12）kg、手术时间（48±17）min。术终随机分为4组（n=15）:组1，关节腔内注射150μg可乐定（20ml生理盐水稀释）;组2，关节腔内注射500μg新斯的明（20ml生理盐水稀释）;组3，关节腔内注射150μg可乐定和500μg新斯的明（20ml生理盐水稀释）;组4，关节腔内注射20ml生理盐水（对照组）。
1.2 麻醉方法 诱导用药为芬太尼2μg/kg，异丙酚1.5mg/kg，琥珀胆碱1.5mg/kg，气管插管控制呼吸。50%笑气和0.5%～1.5%异氟醚维持麻醉，维库溴铵间断静注维持肌松。
1.3 研究方法 术毕放开止血带前，由手术医生关节腔内注射实验药物，并保持止血带充气5min，关节腔内不放置引流。术后1、2、3、4、6、12和24h，用视觉模拟评分法（VAS，0～100）评估所有患者的疼痛程度。当患者诉疼痛（VAS评分>40）时，肌注哌替啶1mg/kg。记录恶心、呕吐、低血压（收缩压<90mmHg）、心动过缓（心率<50次/min）等副作用和镇静程度。
1.4 统计学方法 所有数据用均数±标准差（ˉx±s）表示。组间比较采用t检验，组内比较采用单因素方差分析，以P<0.05表示有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况 4组患者的性别、年龄、体重和手术时间差异无显著性（P>0.05）。
2.2 镇痛效果 对照组VAS评分明显高于其余组（P<0.05），而组1、2、3的VAS评分在统计学上差异无显著性（P>0.05），见表1。手术结束至首次肌注哌替啶之间时间，对照组与治疗组比较差异有显著性（P<0.05），而治疗组间并无统计学差异（P>0.05）。对照组需用哌替啶镇痛的患者明显多于治疗组（P<0.05），见表1。
表1 4组患者术后VAS评分和哌替啶给药情况 （略）
注:与组1、组2、组3比较， * P<0.05
2.3 不良反应 组1、组3的低血压、心动过缓发生率分别是30%、10%与50%、14%，与组2、组4的8%与0、0相比，P<0.01。接受新斯的明的患者恶心发生率与其余组比较无统计学差异（43%vs36%）（P>0.05）。恶心、低血压和心动过缓均无需治疗，未发现有过度镇静者，见表2。
表2 4组不良反应发生情况 （略）
注:与组2、组4比较， * P<0.01
3 讨论
可乐定的外周镇痛效应已被证实 ［3］ ，本研究中比较于 对照组，可乐定的镇痛效果在术后是确切的，并持续数小时，这可从低VAS评分和较少的哌替啶需要数证实。可乐定的外周镇痛效应可能与它阻滞神经纤维传导 ［4］ ，促使脑啡肽样物质在外周部位释放 ［5］ ，或激发肾上腺素α 2 受体，阻碍去甲肾上腺素在神经末梢释放有关 ［6］ 。新斯的明的外周镇痛效应可能通过抑制乙酰胆碱酯酶而间接刺激胆碱能受体，而胆碱能受体存在于小的传入纤维的中枢神经末梢 ［7］ 。相似于可乐定，新斯的明的外周镇痛效应也被本研究所证实。
在我们的研究中，关节腔内可乐定和新斯的明联合应用与对照组相比并不产生更好的疼痛控制，这或许是由于两药单独应用已可产生非常有效的镇痛效果，其疼痛控制是完全足够的，因而联合应用并不能显现叠加效应。为了避免关节腔内药物经血扩散而产生全身副作用和减弱局部效应，我们保持止血带充气5min，然而，还是有患者出现了不良反应，说明关节腔内药物吸收入血是不可避免的，但这些不良反应对患者影响程度都较轻。
综上所述，笔者认为关节镜手术患者关节腔内注射150μg可乐定或500μg新斯的明均产生镇痛效应，但两药联合应用镇痛效果并不更明显。
参考文献
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7 Bouaziz H，Tong C，Eisenach JC.Postoperative analgesia from intrathecal neostigmine in sheep.Anesth Analg，1995，80:1140-1144.
（编辑海 鹰）
作者单位:200120上海市东方医院麻醉科