重症急性胰腺炎合并胰性脑病的诊治体会

　　【摘要】 目的  报告72例重症急性胰腺炎（SAP）中9例合并胰性脑病（PE）的诊断和治疗经验。 方法 通过对我院ICU收治的72例SAP回顾调查，了解SAP并发PE的发生、发病机制及诊断和治疗情况对SAP预后的影响。结果  1998年10月～2005年2月我科共收治的72例SAP中，9例并发PE（12.5%），其中胆源性4例，酒精性2例。死亡3例（33.3%）;9例均为出血坏死性胰腺炎，经手术治疗3例。出现头痛、脑膜刺激征5例，烦躁不安、兴奋、胡言乱语6例，意识模糊、反应迟钝4例，谵妄3例，抽搐1例，昏迷3例。9例中3例因病情危重合并多器官功能衰竭（MSOF）而死亡，均为昏迷。行手术治疗的患者中有2例在术后10～12天发生PE，但2例均死亡。 结论  胰性脑病亦称酶性脑病，为SAP病程中出现的一系列神经精神障碍症候群，胰性脑病出现时间为急性胰腺炎起病后3～15天，手术前后均可出现，临床表现呈多样性，发病机制不完全清楚，易引起误诊，死亡率较高。胰性脑病治疗关键在于重症胰腺炎的治疗，随着胰腺炎的控制，神经、精神症状可逐渐消失，目前胰性脑病临床治疗尚无特效疗法，仍以重症胰腺炎为主，神经精神症状对症处理，其有效治疗方法有待进一步研究。
    
　　关键词  重症急性胰腺炎 胰性脑病
    
　　胰性脑病（pancreatic encephalopathy，PE）是重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）较常见的并发症之一，其发生与胰腺炎的临床类型有关，坏死性胰腺炎PE的发生率为水肿性胰腺炎的7倍。主要表现精神障碍和神经系统体征，发生率为10%～20%，预后不良，死亡率可高达40% ［1］ 。本文分析了我院ICU1998～2005年诊治SAP合并PE9例患者，在其病理、发病机制、诊断、鉴别诊断及治疗方面进行总结。

　　1 临床资料
    
　　1.1 一般资料 我院ICU1998～2005年收治72例重症胰腺炎患者，全部符合重症急性胰腺炎Ranson标准。男48例，女24例，年龄22～76岁，平均52.5岁。这些患者中9例并发PE，其中男7例，女2例，年龄26～72岁，平均45.5岁，其中胆源性4例，酒精性2例。9例均为出血坏死性胰腺炎。经手术治疗3例。并发症发作时间:2～7天6例，10～20天3例。出现头痛、脑膜刺激征5例，烦躁不安、兴奋、胡言乱语6例，意识模糊、反应迟钝4例，谵妄3例，抽搐1例，昏迷3例。9例中3例因病情危重合并多器官功能衰竭（MOF）而死亡，均为昏迷。出现昏迷的患者提示预后较差，大多死亡。患者的症状维持时间1～12天，多数1～6天。行手术治疗的患者中有2例在术后10～12天发生PE，但2例均死亡。
   
　　1.2 实验室及其他检查 9例患者的白细胞、血淀粉酶及尿淀粉酶等检查结果:WBC（11.7～33.2）×10 9 /L，平均值为16.19×10 9 /L;N0.80～0.95，平均值为0.89;而死亡患者的WBC平均值为18.8×10 9 /L，N0.90;提示PE患者的预后与胰腺炎的感染程度有一定相关性 ［2～4］ 。血淀粉酶为380～1000u/L，平均值502u/L;而死亡患者平均值为640u/L;尿淀粉酶为256～2420u/L，平均值1520u/L，而死亡患者平均值为2130u/L，这提示PE患者的预后与胰腺炎的发病程度有关。9例中有4例因病情危重，未做脑电图检查，其余5例均提示有不同程度脑电图异常改变（PE患者脑电图变化为非特异性，主要为广泛性慢波，愈后脑电图恢复正常）。
   
　　1.3 鉴别诊断 72例SAP患者中出现糖尿病昏迷3例，中毒性休克11例，低血容量性休克4例，高渗性昏迷3例，低血糖昏迷2例，均需与PE鉴别。
   
　　1.4 治疗 PE的预后取决于胰腺炎的严重程度。对上述患者，在重症监护病房严密监测下，及时行抗感染药物、营养支持（TPN、PN+EN、EN）、胃肠减压、抗酸、抗胰酶、保持水电解质平衡、注意补充白蛋白、血浆等胶体等措施治疗，在预防PE等并发症的发生上有着积极的作用。对于已出现PE者，在上述治疗基础上，应用脱水剂如甘露醇、高渗糖、地塞米松、白蛋白等药物以降低颅内压。另外，在监测血清胰岛素水平下，对于低于正常水平的患者可用小剂量胰岛素治疗，既可补偿胰岛细胞大量破坏所致的胰岛素分泌减少，又可促进葡萄糖向脑细胞内转运，加强脑细胞对葡萄糖的利用，以降低高血糖所致的血液高渗状态。当然，用药期间应动态监测血糖浓度变化，避免高血糖及低血糖加重精神症状。对于精神症状严重的应对症处理。如对躁动和伴躁狂性精神症状者可给安定或亚冬眠，必要时要应用氯丙嗪、普鲁卡因、胶性葡萄糖混合液静脉注射及投用精神病药物等，可消除症状，使患者得到充分休息。
   
　　1.5 预后 9例患者中除3例患者因病情危重死亡外，存活6例中1例出现多语，1例出现反应迟钝，其余患者神志恢复良好。

　　2 讨论
    
　　2.1 发病特点 胰性脑病、休克、急性肾功能衰竭和ARDS是急性重症胰腺炎的常见并发症。胰性脑病死亡率较高，无特效治疗方法，近年受到医生的普遍重视，我国已有少量病例报道 ［1～3，5］ 。胰性脑病（pancreatic encephalopathy，PE）首先于1923年由Lowell提出，即急性胰腺炎患者出现的精神状态异常。此后，Istvan于1929年报道1例、Rotherich等于1994年报道8例急性胰腺炎患者出现的精神状态异常。后者将发生于胰腺炎的定向力障碍、意识模糊、激动伴妄想及幻觉等症状称为胰性脑病 ［6，7］ 。临床表现多种多样，有头痛、脑膜刺激征、兴奋、抽搐或昏迷、反应迟钝、定向力障碍、烦躁不安、意识模糊、谵妄、抑郁、恐惧、妄想、幻觉、一过性精神错乱、语言障碍、共济失调、震颤、癫痫样发作与局灶性神经损害。神经系统检查发现有脑膜刺激征、颅内压增高以及脑脊髓病症候群，如四肢强直、肌肉疼痛、反射亢进或消失等。出现昏迷的患者提示预后较差，大多死亡。PE患者大多死于MSOF，另外，ARDS、呼吸衰竭、中毒性脑病、肾功能衰竭等也都是常见的死亡原因。并且，重症胰腺炎患者常伴有ARDS，肝、肾功能不全/衰竭、心力衰竭等，在此基础上再出现PE，更增加患者死亡的危险性。对重症胰腺炎患者行手术治疗在一定程度上可延缓PE的发病时间，但对其死亡率无明显改善。所以手术患者术后的治疗亦是至关重要的。
   
　　2.2 发病机制 该病病因及发病机制迄今尚未完全清楚，可能与以下因素有关:（1）大量的胰酶（如蛋白酶、磷脂酶、弹力纤维酶、糜蛋白酶、激肽等），有毒物质进入血流中，引起静脉淤血、出血等脑血管病变及神经细胞中毒，脑组织局灶性软化，表现出多种形式的神经、精神症状。胰酶中以磷 脂酶细胞毒性最强，溶血卵磷脂能通过血脑屏障，破坏细胞膜上的磷脂层，使脑组织出血，软化脑灰质广泛脱髓鞘。（2）大量的腹腔渗液引流丢失，或合并ARDS患者易于发生。（3）胰性脑病与低氧血症和血管活性物质对中枢神经系统的损害有关［1］ 。Menza等 ［8］ 认为急性胰腺炎常并存电解质失衡、血糖增高、感染或手术创伤带来的应激反应可致胰性脑病发生。电解质平衡紊乱时，尤其是低磷，可出现神经、精神症状。真菌感染出现的意识改变也是其一方面。
   
　　研究发现胰性脑病脑脊液脂肪酶浓度明显高于急性脑血管意外和无胰性脑病胰腺炎，认为酶血症尤其是血脂肪酶增高导致中枢神经组织的脱髓鞘作用 ［6］ 。近年来，随着对重症胰腺炎并发MODS的深入研究，发现胰酶中磷脂酶A，特别是磷脂酶A 2 被胰蛋白酶和胆酸激活，将胰液中的卵磷脂和脑磷脂转化成溶血性卵磷脂和脑磷脂，溶血性卵磷脂具有高度细胞毒性，破坏细胞膜的磷脂层，并可透过血脑屏障进入脑循环，引起脑组织出血，脑软化即脱髓鞘与细胞结合的磷酸脂酶A 2 破坏细胞核与细胞浆内的核酸结构，引起脑功能障碍 ［9］ 。
   
　　2.3 诊断要点 本病临床表现无特异性，诊断依赖病史和检查的综合分析 ［1～4，10，11］ ，结合文献资料和本组经验，我们认为以下几点可作为本并发症的诊断依据:（1）明确的胰腺炎病史;（2）有头痛及脑膜刺激症状，或有兴奋、躁动、谵妄、定向力、自知力模糊，甚至抽搐、昏迷等脑神经症状;（3）排除非胰源性疾病，如呼衰、高渗性非酮症昏迷、中毒性休克、低氧血症、低钙及其他电解质紊乱、感染中毒、低血容量性休克;（4）脑脊液检查、脑电图、CT检查有一定参考价值;（5）MRI对脑组织病变比较灵敏和客观，如情况允许，可作为常规检查。Boon报道经MRI检查并经尸检证实的脑白质的多发硬化是PE的基础，MRI对本病的诊断有一定价值 ［2］ 。在重症胰腺炎的治疗过程中，一旦出现神经精神症状应做全面检查，综合分析，治疗胰腺炎是预防胰性脑病的关键，根据2003年12月中华消化病学分会胰腺病学组制订的“中国急性胰腺炎诊治指南（草案）”仍强调个体化治疗SAP，手术治疗:坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下考虑外科手术。对于重症病例，主张在重症监护和强化保守治疗的基础上，经过72h，患者的病情仍未稳定或进一步恶化，是进行手术治疗或腹腔冲洗的指征。对于胰腺炎患者，及时行抗生素预防或抗感染、纠正内环境紊乱、维持重要器官功能、全胃肠外营养支持，对症短期使用地塞米松、镇静剂和降低颅内压，抑制胰液分泌及控制血糖水平。对于急性重症胰腺炎并发胰性脑病在胆源性胰腺炎、胰腺炎合并感染、腹胀、大量腹水和ARDS时采用手术。手术中腹腔清洗、引流，使有毒性的胰酶消失更快，故对胰性脑病患者手术可能有积极意义，在预防PE等并发症的发生上有着积极的作用。
   
　　而对于已出现PE者，在上述治疗基础上，还需应用脱水剂如甘露醇、高渗糖、地塞米松、白蛋白等药物以降低颅内压。另外，在监测血清胰岛素水平下，对于低于正常水平的患者可用小剂量胰岛素治疗，既可补偿胰岛细胞大量破坏所致的胰岛素分泌减少，又可促进葡萄糖向脑细胞内转运，加强脑细胞对葡萄糖的利用，以降低高血糖所致的血液高渗状态。当然，用药期间应动态观测血糖浓度变化，避免高血糖及低血糖加重精神症状。
   
　　对于精神症状严重的应对症处理。如对躁动和伴躁狂性精神症状者可给安定或亚冬眠，必要时可应用氯丙嗪、普鲁卡因、胶性葡萄糖混合液静脉注射及投用精神病药物等，可消除症状，使患者得到充分休息。另外，在PE的治疗中，适当应用镁制剂和一些疏肝理气、通里清热的中药方剂，亦可收到较好的效果。
   
　　总之，胰性脑病治疗关键在重症胰腺炎的治疗，随着胰腺炎的控制，神经、精神症状可逐渐消失，本组9例胰性脑病3例死亡，病死率为33.3%，效果不够理想，目前胰性脑病临床治疗尚无特效疗法，仍以重症胰腺炎为主，神经、精神症状对症处理，其有效治疗方法有待进一步研究。
    
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　　（编辑江 风） 

　　作者单位:650011昆明云南省第三人民医院ICU