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近年来由于机动车辆的增多，交通事故频繁发生，所致的伤残也更加严重，给临床治疗带来了一定的难度，手术方法的合理设计，可以给患者的康复及日后的工作、生活带来积极的影响。我院2004年5月成功地完成了1例双下肢碾压伤、同体断足游离移植手术，取得了良好的效果，现报告如下。
1 病历摘要
患者，男，68岁，主因双下肢火车碾压伤后，左小腿离断，右足毁损性损伤9h于2004年5月23入院。患者为在铁道旁捡垃圾时不慎被急驰而来的火车轧伤双下肢。入院时专科查体:左小腿中下段以远完全离断，两断端间软组织挫伤严重，断足完整，苍白无血运。断端分别可见骨质、神经、血管及肌肉组织外露。右小腿踝关节以远皮肤大面积潜行剥脱，足底及背侧大部分皮肤缺失，右足严重畸形，足趾无血运，呈毁损性损伤。X线片示:左胫腓骨中下段以远缺损，胫腓骨断端可见多枚碎骨块，游离左足骨质未见异常。右踝关节骨折，右足多处粉碎性骨折。入院诊断:左小腿离断伤;右足碾压毁损伤;创伤性休克。插管全麻，患者取平卧位，双下肢高位扎气囊止血带，止血带充气压力为0.06MPa，先用无菌肥皂水刷洗患肢3遍，双氧水、新洁尔灭、生理盐水反复冲洗患肢及伤口，常规消毒铺单。手术分两组同时进行。一组行左小腿清创残端修整术，根据断端情况合理设计皮瓣，截除部分胫腓骨，切除多余的挫灭坏死的肌肉组织，结扎血管，神经高位快刀离断，任其回缩，以肌肉组织包埋骨折断端，止血、冲洗、逐层缝合伤口。另一组行右踝关节截肢，左侧同体断足游离移植右足修复术。将右足于踝关节处截除，游离胫前、胫后动静脉、胫神经、大小隐静脉。将左足保留踝关节完整性，将左足胫骨与右小腿胫骨断端复位，用克氏针及螺丝钉固定再以1枚3.0mm克氏针将踝关节固定于中立位。游离左足血管、神经、肌腱断端，应用无创技术，以0/8无创缝合线以内膜外翻法吻合胫前后动脉及3根静脉，以0/7无创缝合线吻合胫神经及腓肠神经。将对应的肌腱一一吻合。术中观察移植足血运良好，逐层缝合伤口，伤口内置多枚引流条，包扎，术毕。术后患肢制动，抬高患肢，应用扩血管药物及抗生素治疗术后14天拆线，伤口一期愈合，患足存活良好。术后4个月复查，骨折已愈合，术后5个月可拄双拐下地行走，日常生活基本自理。建议患者行佩戴假肢前训练，佩戴对称性假肢。
2 讨论
患者为双下肢严重火车碾挫伤，年龄较大，如伤后处理不当，可能危及生命。该患者为伤后9h入院，急诊手术，手术历时8h，输血2000ml，对此类复杂损伤，在无条件的医院可能行双下肢截肢术，保全患者的生命，但在条件较好的医院，应在保全患者生命的前提下，尽可能地保全肢体，虽然移植足在外观上趾向外，但对行走不会有很大的影响，以后可以生活自理，如佩戴假肢，可以提高生活质量。我们在以后的工作中，如遇到四肢多发性损伤，应合理设计手术方案，尽可能地保全肢体，为以后的功能恢复创造条件。
（编辑夏 露）
作者单位:075000河北张家口解放军第251医院骨科