点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨巨大纵隔肿瘤切除的手术方法。 方法 纵隔肿瘤手术切除。 结果 13例顺利康复，院内死亡1例，3例1～3年内复发死亡，2例失访。 结论 如肿瘤巨大显露欠佳，可部分切除或悬吊固定后分块逐步取，如肿瘤侵犯主动脉等大血管，不宜强求肿瘤切除的彻底性、应视病情适时放弃根治性手术。
【关键词】 巨大纵隔肿瘤 纵隔肿瘤切除
我院自2000年1月～2005年1月共收治巨大纵隔肿瘤患者19例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组19例中，男12例，女7例。年龄8～65岁，平均40.5岁。肿瘤占满一侧胸腔者5例;位于前纵隔2例，左上纵隔3例，右上纵隔4例，左下纵隔4例，右下纵隔6例。其中16例有胸闷不适，活动后气短症状。反复刺激性咳嗽2例，胸部隐痛4例，体检发现3例。均行胸部X线拍片及胸部CT检查证实为纵隔肿瘤。
1.2 手术方法 19例均在气管内插管静脉复合麻醉下行肿瘤切除术。完整切除肿瘤17例，姑息性切除2例。手术采用前外侧切口10例，后外侧切口5例，胸骨正中切口3例，胸骨横断双侧开胸切口1例;上腔静脉成形1例，合并部分心包切除1例。切除肿瘤重量960～4100g。术后病检示:胸腺瘤3例，畸胎瘤8例，神经纤维瘤5例，胸腔内甲状腺1例，脂肪肉瘤1例，横纹肌肉瘤1例。
2 结果
院内死亡1例，为术后胸腔广泛渗血循环衰竭死亡。并发复张性肺水肿1例，胸腔积液并感染1例。13例良性肿瘤均顺利康复出院，随访2个月～5年体健无复发。随访3例恶性肿瘤均于1～3年内因肿瘤复发、转移死亡。2例失访。
3 讨论
3.1 巨大纵隔肿瘤的诊断 巨大纵隔肿瘤的诊断国内外尚无统一标准 ［1］ 。国内多以胸部X线片上肿瘤是否超过一侧胸腔一半以上作为诊断标准，本文所指之巨大纵隔肿瘤即以此为诊断标准。纵隔肿瘤以良性居多，症状隐蔽，如未侵犯到纵隔内重要组织器官出现相应的临床症状，不易引起患者注意。及至肿瘤生长巨大出现压迫症状或侵及纵隔内重要组织器官出现相应的临床症状方来就诊。故临床上巨大纵隔肿瘤并不少见。诊断并不困难，胸部X线、CT、B超等检查是必要的。对于凡是拟诊为巨大纵隔肿瘤的患者，术前行胸部CT检查是非常必要的，对于判断肿瘤性质、确定手术指征以及制订手术方案有重要意义。本组2例患者术前CT提示肿瘤侵犯前上纵隔大血管不得已而行姑息性切除。对术前有刺激性咳嗽、吞咽困难者行纤维支气管镜及食管镜检查有助于了解肿瘤外侵情况。
3.2 麻醉 巨大纵隔肿瘤手术的麻醉有其特殊性，主要表现为由于肌松剂的应用或体位的改变所致巨大纵隔肿瘤对气管、支气管的压迫而出现急性通气功能障碍和对心脏大血管的压迫而出现的急性循环障碍甚至呼吸、心跳骤停。可发生于麻醉前、麻醉诱导中及手术过程中。我们主张在清醒状态下行气管插管，双腔管是必要的，不用或少用肌松剂。整个麻醉过程中应重视呼吸循环功能的监测，并需外科医生与麻醉医生的密切配合。对于术前即有呼吸困难、血氧饱和度降低的患者有报道于麻醉前行股—股转流以顺利度过麻醉诱导期的 ［2］ 。
3.3 手术方法 位于前纵隔的肿瘤多采用胸骨正中切口，便于暴露肿瘤，需要时还可行胸骨横断双侧开胸方便手术操作和做肿瘤的彻底切除。对于位于一侧胸腔的肿瘤我们认为应尽量采取前外侧切口，在此体位下尽可能的减小因肿瘤的压迫而造成的对呼吸循环的不利影响。本组有3例拟作后外侧开胸切口，于侧卧位时出现气道压升高、血氧饱和度下降，心率增快、血压下降，改行半侧卧位后缓解。如肿瘤巨大显露欠佳，可于开胸后部分切除肿瘤或悬吊固定肿瘤后改为侧卧位并延长切口，可避免前述不利影响。进胸后如肿瘤巨大遮盖术野，不必强行整块切除，以免在显露不佳的情况下损伤纵隔内重要组织器官或撕裂大血管造成不可控制的大出血。可于排除肿瘤与心脏大血管相通的血管瘤后切开肿瘤，分块逐步切取，纱布填塞止血或缝扎止血，待有足够操作空间后再解剖分离肿瘤蒂部，完整切除肿瘤。如果肿瘤呈浸润性生长，侵犯主动脉、上腔静脉等大血管，不宜强求肿瘤切除的彻底性，应视病情适时放弃根治性手术 ［3］ 。如损伤上述大血管可视情况行血管成形或置换术。蒂部临近椎管之肿瘤不宜强行牵拉，以免损伤脊髓或拉断蒂部致供应血管缩进椎管导致止血困难。若肿瘤侵及胸壁可行局部切除，切除范围较广者需行胸廓重建以防术后发生浮动胸壁严重影响呼吸功能。
3.4 术后处理 巨大纵隔肿瘤术后一般恢复顺利，但应注意重点防治术后出血及复张性肺水肿。由于肿瘤巨大，剥离面广，创面渗血多，应彻底止血。同时应保持术中血压稳定，避免低血压，否则可因术后血压回升而致再出血。由于患侧胸腔巨大肿瘤切除后肺膨胀不全或膨胀之肺不足以填满空腔，患侧胸腔负压增大，亦可致术后创面广泛渗血。术中因出血较多而大量输血可致凝血功能紊乱加重出血。凡术后胸腔引流100～200ml/h，色鲜红，持续2～3h无减少趋势时应果断二次开胸，彻底止血。由于患侧肺组织长期受压，组织缺氧，肿瘤切除后肺组织复张，肺组织出现再灌注损伤，以及肺泡表面活性物质减少，毛细血管通透性增加，肺间质淋巴回流障碍，均可导致术中或术后出现肺水肿。除用药物治疗外，我们主张术后应带气管插管回病房，常规应用呼吸机加PEEP5～10cmH 2 O辅助呼吸并适时撤除，能有效避免或减少复张性肺水肿的发生。
参考文献
1 华积德.肿瘤外科学.北京:人民军医出版社，1995，619.
2 程邦昌.纵隔巨大实质性肿瘤的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，2000，16（2）:83.
3 Rahman AM，Iman GF，Wael AA，et al.Giant mediastinal chordoma. Ann Thorac Surg，2002，73:1952.
作者单位:445000湖北省恩施州中心医院胸外科
（编辑苜 紫）