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计算机体层成像（computed tomography，CT）因具无创、密度分辨率高和可重复检查的优点，一直是胰腺疾病最重要的影像学检查手段。尤其是薄层动态增强CT扫描，以往被认为是检查胰腺的最佳方法。但由于受到扫描速度、部分容积效应以及不能多平面立体重建图像的限制，某些胰腺疾病的显示仍不够理想 ［1］ 。多层螺旋CT（multi-slices computed tomography，MSCT）的出现是CT发展史上一个新的里程碑。它是在一次扫描旋转过程中能同时获得多达4～16个（现在有的已达到64个）层面图像投影数据的成像系统，使获取容积扫描数据的时间明显减少，图像质量明显改善，图像分辨率和清晰度提高，伪影减少，而且还克服了以往普通螺旋CT不能兼顾扫描范围和图像分辨率的缺陷 ［2］ 。特别是它能够在注射对比剂后的胰腺血管动脉期和胰腺实质期分别进行胰腺CT的快速扫描及薄层扫描，对小的胰腺肿瘤以及肿瘤与周围血管的关系的显示非常满意。并可以通过薄层扫描获得的数据，对胰腺及胰周血管行多平面重建和曲面重建可以为胰腺病变的诊断提供更多的依据。
1 检查方法
1.1 平扫 病人检查前常规禁食8h，扫描前0.5～1h口服800～1000ml清水，临查前5min再服300～500ml清水，以进一步充分充盈胃和十二指肠。一般常规取仰卧位，层厚10mm，螺距1。有学者认为平扫时直接用层厚5mm，螺距1，这样完全可以与胰腺增强扫描的图像进行严格的同一平面对比。国内外多数作者把薄层扫描的扫描参数设为:准直器宽度5mm，层厚5mm，螺距0.875，扫描条件为120kV，250mAs/层，扫描速度为0.5s。
扫描范围:常规对胰腺扫描，也有建议从肝顶扫至胰腺钩突下水平，目的是同时了解肝脏是否有病灶存在，特别胰腺癌时是否存在肝脏转移，不仅可帮助胰腺肿瘤的进一步定性，亦可帮助临床肿瘤的分期及临床决定治疗措施。对怀疑有胰腺炎的患者还可加大扫描范围，以了解炎症是否有扩散及扩散的范围。
1.2 增强扫描 利用多层CT可进行3期动态增强扫描 ［3］ 。3期扫描一般分动脉期，胰腺实质期和门静脉期（或肝脏期）。动脉期扫描范围自胰腺上方第一肝门处至胰腺钩突下水平，扫描参数为准直器宽度2.5mm。余者与平扫相同;胰腺期扫描范围及扫描参数均与动脉期相同;肝脏期扫描范围及扫描参数与平扫相同。嘱患者于扫描期间均平静呼吸下屏气，扫描间隙则自主呼吸。一般造影剂总量为80～120ml，注射速率2.5～3.0ml/s。动脉期延迟时间为20～25s，胰腺期延迟时间为40～45s，肝脏期延迟时间为70～80s。
血管造影是在静脉内快速团注一定量对比剂，在血管内对比剂浓度达到最高的时间窗内完成对靶血管的扫描。由于胰腺实质等的强化峰值时间与对比剂注射时间呈正相关，胰腺检查增强扫描延迟时间的设定并不相同。国内有医生对多层螺旋CT胰腺检查采用两种注射条件的增强效果进行了比较 ［4］ :通过肘静脉经高压注射器注射碘对比剂，分别行胰腺三期（包括动脉期、胰腺期及肝脏期）增强扫描，比较两组间胰腺期胰腺实质强化程度、胰周主要血管的显示率及显示程度。结果认为，行MSCT胰腺检查时，对比剂总量120ml，注射流率5ml/s，动脉期延迟时间为20s，胰腺期延迟时间为45s，肝脏期延迟时间为80s时，为较理想的对比剂注射条件，不仅胰周大血管（动脉指腹腔动脉、肝动脉、脾动脉及肠系膜上动脉，静脉指门静脉、脾静脉及肠系膜上静脉）的显示率为100%，而且胰周其他主要血管（动脉包括胃十二指肠动脉及胰十二指肠前上、后上、前下、后下动脉，静脉包括胃结肠干及胰十二指肠前上、后上静脉）的显示率也明显高于其它条件有助于胰腺癌病灶的检出及胰周血管受侵的评估。延迟扫描可以提高增强的胰腺正常组织与胰腺肿瘤之间的对比度。
1.3 增强后三维重建 将动脉期与胰腺期扫描的原始数据经内插重建后（内插重建间隔为1.25mm）传递到工作站，进行胰周血管三维重建，胰周动、静脉分别成像。动脉期主要显示胰周动脉，胰腺期主要显示胰周静脉 ［5］ 。成像方法主要为容积再现（VR），并结合最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）及曲面重建（CPR）。
2 临床应用价值
2.1 目前多层CT动态增强扫描被认为是胰腺肿块性病变的最佳单项检查手段 一次检查可同时获得胰周动脉，胰腺与肿瘤以及胰周静脉的最佳显示。根据三维重建图像结合横断面图像对胰周主要血管进行识别。胰周主要血管指:动脉系统包括腹腔动脉干（CA）、肠系膜上动脉（SMA）、脾动脉（SA）、肝动脉（HA）、胃十二指肠动脉（GDA）、胰十二指肠前上及后上动脉（ASPDA and PSPDA）、胰十二指肠前下及后下动脉（ATPDA and PIPDA）;静脉系统包括门静脉主干（PV）、肠系膜上静脉（SMV）、脾静脉（SV）、胃结肠干（GCT）、胰十二指肠前上及后上静脉（ASPDV and PSPDV）等。曲面重建技术是胰腺检查的一项重要补充方法，即根据动脉期和实质期扫描图像经曲面重建（CPR）处理，获取任意间隔的薄层图像，一般可用0.5mm间隔，20cm的视野，获得胰腺期重建图像。在横断面图像上根据胰管和血管的解剖走行任意划线，然后沿该划线将横断面上二维层面重组，即可获得该平面的二维重建图像，主要包括冠状面、矢状面和任意 角度斜位图像。在此基础上，判断胰胆管及周围血管的情况。因此增强扫描应列为常规，同时应强调在胰腺层面行薄层扫描的重要性，以提高小坏死灶的检出率 ［6］ 。
胰腺癌是预后最差的恶性肿瘤之一，准确的术前分期对于选择合适的治疗方案，避免不必要的手术具有重要意义。一般而言，胰腺癌术前分期旨在进行可切除性的评价，根据Nghiem等标准 ［7］ 当胰腺癌出现肿瘤局部扩散;邻近器官受侵;远处转移;腹水和胰周血管受累5种表现之一时，即被认为不可根治切除。也有国外学者认为血管受侵（血管75%被包绕或阻塞）及除十二指肠外的胰外侵犯即是不可切除的标准 ［8］ 。虽现今外科手术对脾动静脉受累可同时行脾切除，局限的肠系膜上静脉或门静脉受侵可行楔形吻合或血管移植，但大多数研究人员仍把切除区域外淋巴结受累，肝转移和血管明显受侵作为胰腺癌不可根治切除的标准。近年研究表明:螺旋CT薄层增强扫描判断胰腺癌不可切除的阳性预测值为100%，阴性预测值为56%，分期总的准确度为70% ［9～11］ 。
2.2 多层螺旋CT薄层扫描能提高z轴分辨力 获得高质量的曲面重建图像，能全程显示胰腺，对于已经确诊或怀疑胰腺癌的病人，曲面重建具有重要意义 ［12］ 。它能够进一步诊断局部侵犯的范围。因胰胆管及胰腺周围血管并非在同一平面通过，或者行径扭曲，即使多层面重建也难以显示其全貌。曲面重建为多层面重建技术的延伸和发展，它是通过把光标沿着特殊解剖结构尤以管腔内为代表进行画线，通过CTA进行跟踪显示特定的解剖结构，沿胰胆管或血管重建，显示轴位、冠状位、矢状位或斜位图像，将扭曲的管腔和血管伸展拉直，展示在同一平面上，便于观察病灶与胰腺以及周围结构的关系、胆胰管有无扩张以及病变局部侵犯情况 ［13］ 。还可通过确定与胰管相关的低密度病灶的位置，来判断病变是在腔内还是腔外。胰管的曲面重建显示胰管阻塞为高密度或等密度病变。还可帮助观察胰胆管有无扩张、病灶与之的关系以及血管有无受累，有助于病变的定性及局部侵犯的评价，后者对胰腺癌可切除性评价有重要意义 ［14］ 。胰周病变（肿大淋巴结和假性囊肿）曲面重建可清晰显示病灶与胰腺的解剖关系及各种病理征象，利于病变的定位和定性，对临床治疗方案的选择和实施有一定指导意义。
扫描后原始图像经计算机重建后可获得血管的三维数字化图像，较为直观地显示管腔改变和受累血管的相对长度，临床医师很乐于接受，三维重建图像对于显示血管的解剖变异意义较大，外科医师术前了解这些情况可以避免手术中误伤血管。对胰腺癌分期和胆管肿瘤及可疑有血管并发症的胰腺炎患者，有作者常用曲面重建技术检查 ［15］ 。临床医师和外科医师对这种图像表现出极大的兴趣，因为能够给他们快速地提供实质脏器和重要结构的解剖图像。其它的两维和三维重建图像诊断胆管及胰腺也具有很高价值 ［16，17］ 。这些重建包括最大密度和最小密度图像，容积再现及矢状和冠状重建。对于任何一个病人，这些重建都可以提供重要的补充信息。
多层面CT较高的空间分辨率和时间分辨率，在快速显示图像方面有优势。使得多层面CT灌注成像成为可能，胰腺CT灌注成像不仅用于判断胰腺移植术后的血供情况及胰腺肿块的血供特点，也可用于判断胰腺炎的严重程度及其预后。
近年认为CT增强扫描是确诊胰腺炎的最佳影像学检查方法。急性胰腺炎引起的病变往往较广泛，患者一般情况较差。多层面CT可一次屏气完成胸腹盆部的扫描，了解胰腺坏死程度和渗出范围及是否合并其他脏器改变，还可进行多平面重建，影像更为直观。通常被认为是检出胰腺炎坏死灶的金标准。急性胰腺炎根据其病变的程度，分型不同，其CT表现也不一样。增强CT扫描可以确定胰腺有无坏死，从而可以作为水肿型和坏死型胰腺炎鉴别的客观指标。
由于小网膜囊与胰腺仅以一薄层结缔组织积液可向上进入纵隔，与壁层腹膜相隔，而胰尾部又恰好位于左肾旁前间隙之内，在膜周受累时向下可至盆腔和大腿上部，因此有必要扩大增强范围，增加窗宽早期发现较轻微的病变。增强CT结合平扫CT分级是早期判断急性胰腺炎病情和预后的最准确的影像学方法。对于怀疑出血性胰腺炎的病人，平扫和胰腺期的强化更易于诊断临床需要栓塞治疗的胰周的假性动脉瘤 ［18］ 。其它胰腺血管并发症，例如:门静脉的狭窄或闭塞，也可以用曲面重建图很好的显示出来。术前CT检查不仅可以精确了解胰腺坏死程度及胰周侵犯的情况，而且对确定正确的治疗方案起重要的作用。
综上所述，多层螺旋CT自问世以来，应用范围非常广泛，由于具有扫描速度快、覆盖范围大、层厚薄、图像分辨率高及X线剂量低的特点，加上许多先进的软件功能，使得一些胰腺检查在常规CT不能完成或不能很好完成的，在多层CT上得以实现。其优越性与先进性现已得到临床医生乃至医学界的广泛关注和认同。
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作者单位:300204天津市天和医院放射科
（编辑田 雨）