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【摘要】 目的 探讨重症监护病房（ICU）中长期使用机械通气（≥14天，LTMV）患者治疗中应关注的一些问题。 方法 回顾我院1998年10月～2004年12月ICU收住的34例长期机械通气患者在呼吸机相关肺炎（VAP）、抗生素使用情况、营养支持、机械通气相关并发症、撤机等方面问题进行分析。 结果 34例患者中出现呼吸机相关肺炎28例（82.4%），营养不良15例（44.1%），MODS12例（35.3%），撤机困难8例（23.5%），感染性休克8例（23.5%），气管出血2例，气管导管阻塞2例，气管狭窄1例，气胸1例，肺间质纤维化2例，肾衰3例，死亡12例（35.3%）。 结论 LTMV患者住院时间延长，医疗费用增高，生命质量降低，死亡率较高。LTMV治疗过程中应注意加强防治VAP，加强营养支持，制定合理通气策略，尽快撤离呼吸机。
关键词 机械通气 呼吸衰竭
Clinical analysis on treatment of patients requiring long-termmechanical ventilation in ICU
Sun Haiyan，Lu Feng，Qian Zhigang，et al.
Department of General Intensive Care Unit，The Third People's Hospital of Yunnan Province，Kunming650011.
【Abstract】 Objective To investigate the treatment in patients admitted to intensive care unit（ICU）and re-ceived mechanical ventilation for more than14days.Methods To analyze34patients receiving long-term mechani-cal ventilation（LTMV）from October1998to December2004on ventilator-assosiated pneumonia（VAP），antibiotics using，nutritional support，complications of mechanical ventilation and weaning of ventilation.Results Of the patients enrolled in the study，28（82.3%）were VAP，15（44%）were malnutrition，12（35%）were MODS，8（23.5%）were Septic Shock，2were traceorrhaphy，2were trachea tube obstruction，1was tracheostenosis，1was pneumothorax，2were pulmonary interstitial fibrosis，3were acute renal failure，12（35%）were death.Conclusion LTMV patients may prolong hospital stay time，increase the cost，be at high death rate.We should pay more attention to prevent and treat VAP，use nutritional support and make rational strategies for mechanical ventilation that the patients can be weaned from mechanical ventilation early.
Key words mechanical ventilation respiratory failure
呼吸衰竭的患者需要使用机械通气，使用呼吸机的目的是希望维持氧合及通气，待呼吸衰竭的原因去除后，尽早脱离呼吸机。随着机械通气的广泛应用，长期机械通气（LTMV）所造成的人力和财力负担越来越受到重视。目前对长期机械通气治疗中面临的一些问题的处理仍有一些困难，为此，我们对5年来长期机械通气治疗患者的临床资料进行分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1999年10月～2004年12月我院重症监护病房（ICU）共收住由各种原因导致急性呼吸衰竭并经机械通气连续治疗≥14天的患者34例，男21例，女13例，年龄36～88岁，平均67岁，病种COPD7例（20.6%），重症急性胰腺炎（SAP）6例（17.6%），颅脑损伤4例（11.8%），脑血管意外5例（14.7%），结肠癌术后1例（2.9%），多发性外伤3例（8.8%），胆管癌术后1例，食管癌术后吻合口漏2例（5.9%），延髓麻痹1例，前列腺摘除术后1例，乳腺癌术后并肺部感染1例，低钾血症1例。机械通气时间14～121天，平均（23.1±12.8）天。除2例因患者家属不同意外，余均行气管切开术。2例未行气管切开者终因不堪精神压力及经济负担放弃抢救死亡。
LTMV发生在70岁以上者24例（70.6%），手术并发症8例（23.5%），昏迷7例（20.6%），MODS12例（35.3%），肾衰3例（8.8%），神经肌肉疾病1例，电解质紊乱1例，感染性休克8例（23.5%），心功能≥3级者3例（8.8%）。
1.2 治疗
1.2.1 呼吸机相关肺炎（VAP）的治疗 （1）VAP的诊断标准参照1998年中华医学会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》，强调MV48h后发生的肺炎才能诊断VAP。（2）VAP发生后除加强呼吸道引流、加强营养支持以及对原发病的治疗外，尽早选择合理的抗生素是治疗成功的关键 ［1］ 。在病原学明确之前采取经验性治疗。对于重症VAP患者给予降阶梯治疗，即先用强力广谱抗生素，以防止病情迅速恶化，避免细菌耐药，挽救患者生命，随后再根据药敏结果选择合适的抗生素。患有VAP的致病菌:绿脓杆菌35株，嗜麦芽假单胞菌12株，洋葱假单胞菌4株，大肠埃希菌8株，鲍曼不动杆菌6株，沙雷菌2株，肺炎克雷伯菌4株，金黄色葡萄球菌6株，枸橼酸杆菌1株。5例酵母样真菌肺炎，4例并发肺内白色念珠菌感染，用大扶康静滴或同时静滴大蒜素均治愈。从药敏结果看，以绿脓杆菌为主的革兰阴性（G - ）杆菌对三代头孢菌素普遍有较高的耐药率，耐药率较低的药物依次为亚胺培南、舒普深和头孢吡肟。金黄色葡萄球菌对氯霉素和万古霉素敏感率最高（病原学检查采用一次性无菌取痰管从气管导管内取痰，合格的痰标本接种于培养基，按常规方法分离、鉴定，应用WHO推荐的K-B纸片扩散法做药敏试验）。（3）患有VAP者病死率较高（27%），如果条件致病菌为绿脓杆菌或不动杆菌则病死率达40%。VAP患者住ICU时间平均为（28±11.8）天，最长达192天，花费也就更高。
1.2.2 关于营养支持 营养状态与疾病严重程度密切相关。营养与肺部疾病、肺功能紧密相关已被承认多年。营养状态的改变将影响肺功能，反之亦然。营养支持以肠内营养（EN）为主 ［2］ ，考虑到LTMV需长期住院治疗，为降低营养支持费用，采用能全力500～1000ml/d加我院营养科自制的混悬营养奶，经鼻肠管予鼻饲泵50～120ml/h连续泵入。按Haris-Beredid方程估算出基础能量消耗，再乘以相应的应激因子（即每日的能量消耗），同时使热氮比值在627.6～836.0∶1之间。当出现胃肠道功能障碍（如消化道出血、腹泻等）时采用胃肠外营养（PN），另使用生长因子促进骨骼肌蛋白质合成，改善氮平衡。近年来针对患者的免疫功能保护，强调补充谷氨酰胺（力肽）、精氨酸等必需氨基酸。
1.2.3 机械通气相关并发症 MV改变了正常的呼吸生理，通气压力对呼吸生理、血流动力学、重要脏器血供都可能产生不利影响，人工气道的建立使上呼吸道的防护作用丧失，凡此均易导致各种并发症 ［1］ 。如VAP（28例），机械通气相关性肺损伤（VALI）如肺大疱、肺间质纤维化（各2例），皮下气肿（1例），气胸（1例）;低血压、气管切开并发症如感染、气管黏膜溃疡、出血（2例），气管狭窄（1例），气管食管瘘、气管导管阻塞（2例），另长期机械通气的患者，可影响肾功能，出现少尿与水钠潴留。
1.2.4 机械通气的实施 所有LTMV患者均予气管插管而后予气管切开（2例因家属拒绝除外），使用美国Bear-1000Ⅲ型呼吸机，初始通气模式为容量或压力切换的辅助-控制通气A/C模式，设定频率为12～20次/min，FiO 2 35%～100%，潮气量（VT）6～15ml/kg，呼气末正压（PEEP）0～10cmH 2 O，根据病情随时调整通气模式和参数。撤机前通气模式为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）。
1.2.5 撤机的时机 患者自主呼吸好，咳痰有力，血气正常，一般情况好时，在严密观察下减少PEEP值，每次递减0.196kPa，每次间隔1～6h，至PEEP<0.490kPa，然后减低SIMV的呼吸次数，至2～6次/min，最后减少PSV压力水平，每次递减0.196kPa，间隔2～4h，至压力低于0.588kPa，然后撤机。本组病例撤机时患者指标:自主呼吸好，咳痰有力，血气pH值、PCO 2 正常，PaO 2 >9.33kPa，最大吸气压力>1.961kPa，肺活量>10～15ml/kg，自主潮气量>5ml/kg，QS/QT<15%，A-aDO 2 <40kPa（FiO 2 =1.0）。如患者神清，撤离机械通气前向患者讲明目的和要求，撤机后鼓励患者规则呼吸，给高流量吸氧，逐渐减低吸氧流量，观察患者血压、心率、呼吸、末梢血氧饱和度（SaO 2 ），监测血气。
1.2.6 撤机成功的标准 ［3］ （1）无需机械通气≥48h，自主呼吸频率平稳，15～25次/min;（2）pH>7.30，PaCO 2 ≤ 60mmHg或较撤机前增加≤10mmHg，PaO 2 ≥60mmHg。撤机48h内再次上机者，记录累计机械通气时间，直至撤机成功或无法脱机死亡。
1.2.7 其他 本组患者均予严密的心电监护，留置中心静脉导管测中心静脉压，并检测血浆蛋白含量、血红蛋白含量、肝肾功能。根据上述检测结果综合考虑补液，输白蛋白、血浆、全血;维持水、电解质、酸碱平衡;积极治疗原发病;防治肺部感染、真菌二重感染，防治消化道应激性溃疡出血，防治MOF。撤机前使用重组人类生长激素（rhGH），rhGH能维持和再补足机体肌肉群中的氮储备，以改善呼吸肌功能，从而有利于机械通气时间的缩短并顺利撤机 ［4，5］ 。
2 结果
在34例LTMV患者中，21例出现了对呼吸机的依赖，发生率约61.8%，最后13例成功撤机，占61.9%，12例因严重并发症死亡，占35%。感染、营养不良及呼吸机应用不当是造成撤机困难的主要原因。LTMV患者中出现VAP相关肺炎28例（82.4%），15例（44.1%）出现营养不良或加重，列居所有并发症之首。
3 讨论
通过对ICU内LTMV患者的回顾性分析，发现LTMV患者的死亡率较高（35.3%），与相关报道相似 ［6］ 。俞森洋 ［7］ 等对机械通气10天以上的老年患者调查发现第1年的死亡率为39.5%，4年内的总死亡率为79.1%，说明长期机械通气患者预后不佳。
本组资料显示，LTMV患者中出现VAP、营养不良及机械通气相关并发症较多，而这些因素也是造成机械通气时间延长、呼吸机依赖、撤机困难的主要原因。由机械通气引起的VAP已逐渐成为医院获得性肺炎（HAP）的主要形式，并成为机械通气最主要的并发症和致死原因。感染使呼吸道分泌物增多、变稠，可使呼吸道变窄，呼吸费力，呼吸肌做功增加。同时感染可致气/血比例失调，气体弥散受限，产生低氧血症。感染尚可引起机体分解代谢增加，合成代谢减弱，引起或加重营养不良，导致呼吸肌功能不全。由于长期使用广谱抗生素，易出现耐药菌株及抗生素相关性肠炎，使得感染更难控制，而肠炎所造成的腹泻则可加重营养不良。因而，加强呼吸道管理，选择敏感抗生素，加强感染的控制是至关重要的。尽管现有医疗条件下，许多易感因素难以避免，但许多研究证实，采取相应的预防措施，部分VAP是可以避免发生的 ［8］ 。如减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入，包括控制胃内容物反流、改进应激性溃疡防治方法、声门下分泌物的引流（SSD）、选择性消化道脱污染（SDD）、改进营养支持治疗方法、合理使用抗生素等;同时切断外源性传播途径、加强机体免疫防御功能、提高全体医务人员的预防意识、采用综合防治措施可能是控制呼吸机相关性肺炎的最佳策略。
机械通气患者由于:（1）气管切开妨碍了正常饮食，导致营养摄入不足;（2）肺功能障碍合并胃肠道功能紊乱，导致食物摄入、消化、吸收功能障碍;（3）创伤、反复感染、发热、疼痛、躁动、挣扎、呼吸机对抗等应激使内源性营养素消耗增加。因此治疗过程中除严格进行呼吸道管理、防治各种并发症、治疗多种基础病之外，还应注重并加强营养支持治疗。由于这类危重应激患者机体已呈高分解、负氮平衡状况，组织蛋白自身分解过程加强，对外源性营养又有不顺应性，因此对这一类患者营养支持的效果均不满意。近年来提出的从调整分解代谢与合成代谢的比例着手，提高危重病患者营养支持效果的设想是合理的，这为营养支持治疗赋予了新的内容，包括:（1）更倾向于应用肠内途径提供营养支持，将肠内营养与肠外营养的比例由8∶2改为2∶8。虽然如此，当胃肠道功能障碍时，肠外营养仍为主要的营养支持途径，它将与肠内营养支持长期并用，尤其对危重症患者。完全肠内营养有一定局限性，这主要与胃肠道消化、吸收功能较差，内脏灌流不足有关，因此我们主张PN与EN联合应用。（2）应用生长因子增强营养支持的疗效:生长因子能够促进骨骼肌蛋白质的合成，改善氮平衡。（3）组织特异性物质的应用:谷氨酰胺是肠黏膜细胞、淋巴细胞和巨噬细胞的主要能源及合成前体物质，谷氨酰胺耗竭会导致肠黏膜萎缩，导致菌群异位，降低免疫功能。在危重病患者，由于谷氨酰胺大量消耗，营养液中加用谷氨酰胺可部分逆转分解代谢导致的不良作用。另外，精氨酸可促进蛋白质合成，参与免疫调节，已为人们所共识。
长时间使用机械通气，尤其是机械通气次数较高者，使呼吸肌处于静止状态，可造成呼吸肌的废用性收缩无力或萎缩，加之严重的营养不良，是导致对呼吸机依赖的主要原因 ［4，9］ 。若机械通气次数过少，则可加重呼吸肌疲劳，亦可致撤机延长。因而，应根据具体情况，及时而合理地调整机械通气模式及各参数。同时，应鼓励患者积极进行呼吸锻炼 ［10］ 。Civitta指出，在机械通气管理中存在两种倾向:呼吸功完全由患者克服或患者呼吸肌完全不做功，呼吸肌或为全负荷，或为无负荷，两种极端状态将导致医源性呼吸肌疲劳，呼吸衰竭或呼吸肌废用、萎缩，都延长患者接受机械通气时间。我们应用SIMV+PSV模式，并设定适当的呼吸次数和压力，使患者适度休息并适度运用呼吸肌，既可避免呼吸肌疲劳或呼吸衰竭，又可避免医源性呼吸肌废用或萎缩，使患者易于撤机，提高了生存率。在撤机过程中，不应过分强调血气分析结果维持在正常人水平，而应让PaO 2 、PaCO 2逐渐恢复到稳定的代偿期水平。若PaO 2 过高或PaCO 2 过低，一旦停止机械通气或减少SIMV模式中的机械通气次数，患者将不能适应，造成撤机困难。只要pH值大致正常，CO 2 潴留不致对机体造成严重损害。
总之，LTMV患者由于呼吸衰竭的原因无法去除或是住院过程中产生的并发症而转成重大伤病，且使呼吸机的撤离难度增高，并发症增多，机械通气期间和撤机后生命质量不高，长期监护治疗费用昂贵，对个人与社会所产生的精神和物质负担不容小觑，因此在治疗上应根据疾病的性质和病情发展的不同阶段采用合理的治疗措施，制定合理的通气策略，提高撤机成功率和生存率。
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作者单位:650011昆明云南省第三人民医院ICU
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