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1 病历摘要
患者，男，72岁，因腹胀、便秘伴左背痛1周余入消化内科。既往有高血压病史，查体:BP140/100mmHg，心肺无异常，右肾区有叩击痛。辅助检查:右肾轻度积水，脂肪肝。入院诊断为腹部不适原因待查、慢性胆囊炎、便秘、高血压病。入院当晚因便秘给予灌肠时突然出现抽搐，牙关紧闭，双眼上视，给予挤压人中穴等处理后10min患者神志转清但脉搏弱，血压低，不稳定，给予多巴胺维持，并查体发现左下肺叩实，呼吸音低，请多科会诊，讨论不排除肺栓塞，并从左侧胸腔抽出不凝血。为进一步治疗转入ICU，动态查血常规，发现Hb进行性下降（122g/L→108g/L→71g/L），TNT（-），动态观察心肌酶谱正常，胸部CT不排除夹层动脉瘤，心电图示窦性心动过速，心脏彩超示升主动脉扩张，右位心不伴内脏转位，未见心包积液，未见明显夹层。给予多巴胺维持泵入，血压维持在100/60mmHg。患者入ICU后出现3次胸痛加重，给予度冷丁后有所缓解，入科23h时再次出现胸痛加剧，而后出现ST段弓背向下抬高，意识不清，双眼上凝，牙关紧闭，无抽搐，心音未闻及，30s后出现室速、室颤，给予除颤等心肺复苏，抢救30min无效，心电停止，宣布临床死亡。尸解示:心包积血，胸腔积血，升主动脉起始部至降主动脉夹层动脉瘤形成，12cm×4cm大小，内充满血凝块，内膜及外膜均是小破口，近根部6cm处见一长8cm破口，主动脉根部有一3cm×4cm大小的裂口。最后诊断:主动脉夹层Ⅰ型。死亡原因:主动脉夹层破裂、急性心包填塞、胸腔积血。
2 讨论
主动脉夹层作为严重的心血管急症目前已经得到大家逐步认识，但是由于它的临床表现复杂多变，容易漏诊、误诊，死亡率高，因此早期诊断尤为重要。该患者入院时症状不典型，胸痛轻，呈阵发性，一般情况好，所以未得到重视，后在灌肠时出现抽搐并发现有胸腔积液为血胸，才怀疑有动脉夹层的可能，行心脏B超检查，未发现有心包积液，未见夹层，对诊断仍不能完全明确，患者最终由于在血压正常并较稳定的情况下夹层继续破裂导致心包填塞而死亡。尸体解剖得到证实，该患者的多种非特异性临床表现为我们以后对不典型胸痛，特别是老年有高血压的患者，要高度怀疑动脉夹层的可能提供了依据。该患者因为病情重未来得及行MRI和MRA检查，未明确夹层的具体位置，给治疗带来局限，所以早期诊断是尽可能完善治疗措施所必需的。其中患者夹层破裂发病时是以抽搐为首发表现，属于一种少见症状。具体病因不明，可能与夹层内血栓的脱落有关，或者与夹层破裂初脑血管一过性血供不足有关。
作者单位:264200山东省威海市立医院ICU
（编辑子 涵）