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糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）常见而难治的慢性微血管并发症之一。一般认为糖尿病患者一旦发生肾脏损害，出现持续性蛋白尿，其肾功能将不可逆转地进行性下降，往往进行性发展直至终末期肾衰竭。然而，现代医学对DN的治疗尚缺乏确实有效的方法，除控制血糖、血压，应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂类药物（ARB）外，优质低蛋白饮食（low protein diet，LPD）起着举足轻重的作用 ［1，2］ 。
1 LPD的益处
蛋白尿，尤其大量蛋白尿可通过如下机制加速肾损害:（1）增加肾小球内高压、高灌注及高滤过，促进肾小球硬化（此过程中有血小板源性生长因子、转生长因子—β等参与）。（2）肾小管将滤过的蛋白质、补体、脂及铁重吸收入肾间质，导致肾间质炎症及纤维化。而肾病患者尿蛋白排泄量与蛋白质摄入量密切相关，LPD能减少蛋白尿，故能延缓肾损害进展 ［3，4］ 。
目前DN的LPD治疗尚缺乏大规模临床循证医学试验，但是国内外已有相当数量的小规模临床观察及荟萃分析发表，已有比较明确的倾向性意见。
1989年Walker等 ［5］ 对19例1型糖尿病肾损害第4期患者进行了自身对照试验证实:LPD时期的肾小球滤过率（GFR）下降速率显著减慢，仅为正常蛋白饮食时期的1/4，并伴随尿白蛋白排泄减低。2002年Hansen等 ［6］ 对41例1型糖尿病肾损害第4期患者进行了一个前瞻、随机、对照临床试验，观察4年，结果到达终点（进入终末期肾病或死亡）的患者比例数为10%，而对照组达27%，两者差异有显著性（P=0.042）;前者与后者比较，进入终点的相对危险为0.23（0.07～0.72），P=0.01。
除临床观察外，1996年Pedrini等 ［7］ 对5个临床研究进行了荟萃分析（包括108例1型糖尿病患者，多数病例肾损害在第4期），结果同样显示LPD［处方量为0.5～0.85g/（kg·d），多数在0.6g/（kg·d）左右］能有效延缓患者GFR或肌酐清除率的下降［相对危险0.56（CI0.40～0.77），P<0.001］。2001年Zarazaga等进一步做了一个更大样本荟萃分析，也得出了类似结论。
综上所述，LPD能延缓DN的进展已基本得到公认。进行优质低蛋白饮食至少可获得下述益处 ［8］ :（1）减少尿蛋白排泄，改善肾小球内“三高”（高压、高灌注及高滤过），减慢肾小球硬化，从而延缓肾损害的进展;（2）改善患者蛋白质代谢:增加蛋白合成、减少蛋白降解及氨基酸氧化，从而减少蛋白质代谢废物的产生;（3）减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢:肾功能不全患者出现胰岛素抵抗与体内某些蛋白质代谢废物（如已报道的一种分子量1～3kD弱酸性、热稳定多肽）蓄积抑制胰岛素作用相关，低蛋白饮食减少了这些废物的生成故能减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢;（4）改善脂代谢，减少脂肪摄入，增高脂酶活性;（5）在肾衰竭时减少患者体内酸性蛋白质代谢废物蓄积，从而减轻代谢性酸中毒;（6）改善钙磷代谢，防止继发性甲状旁腺功能亢进:LPD有助于减少肾小管和间质的钙、磷沉积，并可减少磷的摄入（一般而言，进1g蛋白质食物将会同时食入磷15mg左右），防止高磷血症的发生。
2 如何实施LPD
那么临床上糖尿病肾病患者究竟应当从哪期开始LPD治疗呢，LPD的治疗方案如何制定?糖尿病要求控制碳水化合物的摄入，DN又要求控制蛋白质的摄入，这样是否会引起营养不良?如何才能在保证足够热量摄入的同时两者兼顾?
针对这些困扰临床医生的实际问题，2003年初美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）发表的“DN病人LPD治疗建议”对此做出了明确回答 ［9］ :（1）建议从Mo-gensen分期第4期即临床糖尿病肾病期（尿常规蛋白定性阳性，此时若测尿白蛋白排泄量，常≥300mg/d或200μg/min）开始LPD治疗。具体方案是:肾功能正常者，摄入蛋白量应为0.8g/（kg·d）;肾衰竭者，则减少为0.6g/（kg·d）。不过目前大多数学者普遍认为在DN微量白蛋白尿期就适量限制膳食中的蛋白质，可减轻肾脏负担，利于肾脏恢复。（2）建议取消极低蛋白饮食（very low protein diet，VLPD）疗法。以往在晚期肾衰患者推荐进行VLPD［0.3g/（kg·d）］加服复方α-酮酸（商品名:开同，ketosteril）或必需氨基酸制剂。但长期进行VLPD，除烹调困难，患者顺从性差外，营养不良不可避免。所以，2002年美国K/DOQI指南推荐给慢性肾脏病肾衰竭（GFR<25ml/min）患者的LPD治疗方案 ［10］ ，及上述ADA推荐给DN肾功能不全患者的方案都取消了VLPD治疗。笔者在临床工作中，亦深感此法对晚期肾衰患者弊大于利，是不恰当的。
值得注意的是，不论是0.8g/（kg·d）还是0.6g/（kg·d），实施LPD治疗均需防止营养不良的发生。防止的关键在于保证患者摄入足够的热量，通常为35kcal/（kg·d），肥胖患者可酌减为30kcal/（kg·d），直至达到标准体重。在此总热量中脂肪供热约占30%，蛋白质供热<10%以下，其余热量将由碳水化合物供给，而糖尿病患者也要限制碳水化合物入量，那该如何是好呢?此时解决的办法是，坚持供给足够的碳水化合物，必要时可增加胰岛素注射量降血糖。同时提倡粗纤维食品，如糙米面、蔬菜等，以增加胃肠蠕动，延缓消化、吸收，有利于控制高血糖。
防止营养不良的发生还要在LPD治疗过程中密切检测患者各种营养指标。患者营养状态要依靠下列指标来判断:（1）人体测量:如体重指数、上臂肌围及肱三头肌部位皮褶厚度等;（2）生化检查:如血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及胰岛素样生长因子等;（3）主观综合营养评估:根据患者饮食、症状、体征及功能检查结果进行综合评估。一旦上述指标有不良变化，应及时寻找原因，调整治疗方案 ［3，10］ 。
3 LPD实施过程中须注意的几个问题
3.1 复方α-酮酸 从前仅在实施VLPD治疗时才配合应 用复方α-酮酸，那么现在应用0.6g/（kg·d）的LPD治疗还有无应用的必要呢?复方α-酮酸是α-酮酸（酮-亮氨酸、酮-异亮氨酸、酮-苯丙氨酸及酮-缬氨酸）、α-羟酸（羟-蛋氨酸）及氨基酸（赖氨酸、苏氨酸、色氨酸、组氨酸及酪氨酸）的混合制剂，它能提供肾功能不全患者常缺乏的10种氨基酸（8种必需氨基酸及组氨酸和酪氨酸）保证患者营养。它还有以下3个额外优点:（1）混合制剂中的α-酮酸及α-羟酸进入人体内后，在转氨酶作用下能与氨基结合生成相应氨基酸，故能减少体内尿素氮;（2）α-酮酸及α-羟酸与氨基酸不同，不扩张肾小球入球小动脉，因而不会增加肾小球内“三高”;（3）α-酮酸及α-羟酸是以钙盐形式存在，服复方α-酮酸也就是补充了钙，这有利于改善高磷血症及继发性甲状旁腺功能亢进症 ［3，11］ 。根据其上述药理特点，可以认为在实施0.6g/（kg·d）的LPD治疗时配合应用复方α-酮酸仍然有益。它不但能改善营养，而且还有益于保护肾脏 ［12，13］ 。
3.2 豆制品 前面已经说过，在未出现肾功能不全之前，每天每千克标准体重供给蛋白质0.8g即可。出现肾功能不全后，蛋白质的供给应严格地控制在0.6g，且优质蛋白的比例应占50%以上，即宜采取“少而精”的原则，限量保质，选用鸡蛋、牛奶、瘦猪肉、鸡肉、鱼等必需氨基酸含量高、生物利用率高、不加重肾脏高灌注的优质蛋白。那么豆制品呢?长期以来肾病患者不能吃豆制品已被广泛流传。许多肾脏疾病的患者都被告知“不能吃豆制品”。但事实上这是一种误导，在此，笔者要为豆制品正名。随着近年来对大豆蛋白研究的不断深入，用大豆蛋白替代动物蛋白已被作为一种新的预防和治疗DN的饮食治疗方案。已有许多实验证实大豆蛋白饮食可有效预防和治疗DN，保护肾功能 ［14］ 。优质蛋白是指蛋白质中的必需氨基酸构成（种类）或比例（含量）与人体组织蛋白质中的氨基酸相似，被人体利用的效率高。符合这一原则的食物蛋白质包括动物性食物（如蛋、乳、肉、鱼）以及植物性食物中的豆类蛋白质等。豆制品中的蛋白质虽属植物蛋白，但相对于谷类和蔬菜，它所含的必需氨基酸仍较多，也属优质蛋白质。此外，大豆蛋白含糖指数较低，富含可溶性纤维、复合碳水化合物、异黄酮、钙、维生素等，可以降低血糖，增加组织对胰岛素的敏感性，减少胰岛素的需要量，有利于糖尿病的治疗 ［15］ 。既然豆制品属优质蛋白质，那么DN患者当然可在控制蛋白质总量的前提下食用，大可不必视豆制品为大敌而绝对禁止。这样，既可达到饮食治疗的目的，又可增加日常生活中饭菜的花色品种，提高病人的饮食顺应性。只是应当注意在选用豆制品时应减少鱼、肉、蛋类食品的摄入以防蛋白质总量超标。
4 小结
糖尿病肾病（DN）是导致终末期肾病的最常见原因，对DN的早期预防和诊治，延缓病情的进展，对改善糖尿病患者的预后有着重大意义。DN目前临床上尚无根治方法，基本就是要做好“三个控制”:（1）控制血糖，定期监测血糖，严格控制达标;（2）控制血压，最好控制在130/80mmHg以下;（3）控制蛋白摄入，按0.6～0.8g/（kg·d）的标准进低蛋白饮食，以摄入优质蛋白为主。可见，饮食治疗是整个糖尿病肾病综合治疗中重要的、不可或缺的一个环节，必须予以严格实施，保证落实到位。
参考文献
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作者单位:200233上海中医药大学附属龙华医院内分泌科
（编辑紫 吴）